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第八章肝脏赣南医学院超声医学教研室叶军第一节肝脏超声解剖【教学目的与要求】（一）、掌握正常肝脏解剖（二）、熟悉1.断面①肝脏基本矢状切面图肝—右肾矢状面、经下腔静脉、经腹主动脉矢状面；②肝脏基本横断面经胰腺水平近肾内横断面；③右肋缘下斜断面第一肝门、第二肝门右肋缘下斜断面；④右肋间斜切和经门脉长轴纵断面2.肝内管道肝静脉；门静脉；肝动脉；胆管系统；肝内血管变异。第一节肝脏超声解剖一、正常肝脏解剖（一）肝脏基本矢状切面图1、肝-右肾矢状切面图（图8-1）沿右侧锁骨中线与腋前线之间矢状切面，显示肝、右肾和结肠的关系。可简称肝-肾矢状切面图。在此断面上，肝膈面呈弧形回声，肝脏后面与右肾相邻，肝下缘较尖，似楔形。肝包膜平薄光滑。肝实质呈均匀中低水平的点状回声，切面中央常见肝内血管回声．两个管壁较厚的圆形结构代表门脉右干的前后分支，即右门脉前叶和后叶支;肾脏矢状切面呈椭同形，中心部分为肾窦区高回声，系肾盂肾盏及其周围血管、脂肪和结缔组织形成的不规则界面所致。肾周围实质是低回声，其中肾锥体呈弱回声。与正常肝肾实质相比，肝实质回声比肾实质回声稍高。肝下方不规则的强回声来自肠道气体，一般代表结肠肝曲。2、肝-胆囊矢状切面图（图8-1）沿右锁骨中线或右腹直肌外鞘缘矢状切面，显示肝、胆囊、右肾的关系。此肝脏断面肝下缘更为尖锐，可见胆囊窝。在肝内近中央部可见门脉右干断面。胆囊呈无回声梨形结构，胆囊颈部指向门脉右干。胆囊颈部和右门脉之间可见连线样高回声，代表肝中裂的纤维结构。但胆囊背侧与右肾之间充以肠管，代表十二指肠及横肠．若切面外移此肠管也可能为结肠肝曲。在上述两个矢状切面上，应注意膈与肝包膜之间存在着潜在的腹膜间隙，称为膈下间隙。膈下间隙因冠状韧带的存在，又分为较大的膈下前间隙和较小的膈下后间隙。膈下积液或积脓时显出此间隙。肝肾之间的腹腔间隙称肝肾隐窝，少量腹水容易使这一间隙增宽。3、经下腔静脉矢状切面图（图8-1）。在右正中旁2cm处矢状切。显示下腔静脉、肝、肾、胰头等结构。此断面最大特点是肝脏后面见到纵贯全腹的长带状无回声结构，即下腔静脉。它向头侧穿过膈肌腔静脉孔与右心房相连。在穿过横膈之前．有时可见肝中静脉入口。肝脏膈面略呈弧形；肝下缘尖锐，其脏面浅部与胃窦而其深部与胰头相邻或相近。肝后方以其尾状叶与下腔静脉接壤，前方为左肝内侧叶(方叶)。此矢状切面上总可见到门脉的回声。4、经腹主动脉矢状切面图（图8-1）在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切，显示左肝、胃、胰体等结构。此断面以腹主动脉的粗管状结构为特征,显示左肝外侧叶的矢状断面。肝膈面比较平坦,受膈肌上方心脏影响可有压迹．故断面呈三角形。肝下缘更加尖锐。声像图还可显示胃体部、肝胃韧带、胰体部、食管-胃交界处和上腹部一些重要血管结构。5、除以上四个基本矢状切面以外，如果继续向左,在左胸骨旁线矢状切，可显示左肝与胃体部。此断面上左肝特别薄，呈边缘很锐的三角形。由于个体差异，部分正常人在此断面上可能看不到左叶肝。胃体部表现为大量气体反射或流动的胃内容物。饮水后使胃充盈，可见其深部偏左的结构为脾、左肾和胰尾。（二）肝脏基本断面1、高位肝脏断面（图8-2（1））肝脏断面以放射状排列的肝静脉为特征。肝左、肝中、肝右静脉向下腔静脉集中汇流。胃与左肝叶相邻。如断面水平较高。而横膈位置较低且声束斜向探头端时，则此处可见心脏而非胃的断面。肝脏包膜光滑，膈面呈弧形中等回声，左肝外缘较尖锐。肝实质是均匀弥漫点状中等回声。2、经第一肝门横断图（图8-2（2）此肝脏断面以粗大横行走向的门脉及其分支为特征。由于门脉右支与左支位置不一致（左支较高），通常在一幅声像图上不能同时显示。需用不同水平断面，或取右肋缘下斜断面（后述）补充显示。在肝门部于门脉腹侧．常见管径较细的左右肝管及其汇处．此处为肝总管近端。在门静脉和下腔静脉之间为肝尾叶，其大小和形状个体差异较大。有时肝尾叶较大。肝硬化时常见，须与肝肿瘤鉴别。3、经胰腺水平近肾门部横断图肝脏断面明显减小，可见胆囊断面。胰腺呈中等水平的弯带状结构，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管（下腔静脉、主动脉、腹主动脉、脾静脉和肠系膜上动、静脉）的腹侧。成人肝脏实质回声较胰腺略低，较肾皮质略高。在此断面上双肾可较清楚显示。肾横面可呈马蹄形（肾门部）椭圆形（远离肾门部）。4、低位肝脏横断面右肝断面进一步减小。腹腔内其余部分主要为蠕动的肠道断断面。通常气体干扰明显，在腹壁上探头加压扫查，可以排除那分肠气。显示脊柱前的大血管以及脊柱两旁的腰大肌。（三）右肋缘下斜断面l、右肋缘下斜断面I（第一肝门）（图8-3）本图声束指向肝门，重点显示门脉及其在肝内的分支。主门脉及其左支和右支呈一条粗管状结构。门脉右支向右上斜行。分成在右前叶门静脉和右后叶门静脉；门脉左支经过横部、矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。左支的主要分支有：左内叶门静脉，左外叶下段门静脉．左外叶上段门静脉。门脉矢状部走行在肝左叶间裂中，横部走行于肝尾叶和左肝内侧叶（方叶）之间。右门脉的腹侧。可见左右肝管及其汇合点．代表肝总管近端。实时超声可能显示，管径一般3mm以下。肝右静脉位于右肝前叶门静脉和右肝后叶门静脉之间，相当于肝右叶间裂之中。是小圆形管壁很薄。2、右肋缘下斜断面I（第二肝门）（图8-4）肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜。显示肝静脉汇入下腔静脉处，即第二肝门、一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支，但易显示其中两支。肝静脉管壁薄而光滑，呈放射状向下腔静脉集中（朝横膈方向）。管腔内无回声，或可见向心性微弱回声小点的流动，肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。肝右静脉的头端走行在右叶间裂内它为右肝前叶和后叶的分界标志。肝左静脉头端位于左叶间裂。以后分布于左肝外侧叶的上下段间。（四）右肋间斜切和经门脉长轴纵断面（图8-5）用以检查肝门区有无病变并观察门脉和肝外肝管。肋间斜切中还可补充上腹部肝脏断面的不足。此断面中可重点观察；粗管状门脉进入肝门和右肝（门脉右支）；（门脉右肝支分成右前叶门脉脉和后叶门静脉。肝外胆管在门脉腹侧并与之平行位于右肝动脉（RHA）之前的肝外胆管为肝总管，远离肝门在胆囊体后方和十二指肠深部的肝外胆管为胆总管。二、肝内血管(一)肝静脉肝静脉在肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支。通常肝右静脉单独汇入下腔静脉，肝左和肝中静脉可分别汇入下腔静脉，亦可在汇入前先合成短干（合干型），然后汇入下腔静脉位于膈肌下方的lcm处，该处称第二肝门。肝静脉在肝内分布似垂柳状。肝左静脉近（头）端位于左叶间裂中（接受左外叶静脉血），远端和未梢部分走行于左肝外上段和外下段之间的段间裂中。肝中静脉走行于肝中，肝右静脉最大，其头端走行于右叶间裂中（图8－6及彩图8-7）。（二）门静脉门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成汇合处在胰颈背侧，由此形成门静脉。门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走行于十二指肠韧带中,胆总管和肝动脉之后,第一肝门处分成左右两支进入肝脏。位于肝十二指肠韧带中的门脉在下腔静脉前形成交叉，两者之间为网膜孔。此交叉在解剖学上相当恒定,可作为重要的声像图标志。从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左、右分支（彩图8-8）。左支沿横沟向左侧横行行走,名左支横段,待抵达左内、左外叶交界处折而向足端走，与横段垂直，名门静脉左支矢状段。从矢状段再横向分出细支，两支向外侧，为左外上段支及左外下段支；另两支向内侧,为方叶支及尾状叶支，有时分出两个细支至尾状叶。门静脉右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶支及后叶支。又分为若干小支：l、前叶支分前上段支及前下段支。①右前上段支分两小分支。腹侧支向腹壁及头端行走，背侧支向背部分出，与背部接近垂直。②右前下段支；分第1支及第2支。第l支位置较低，向足端及较为右侧的方向行走,第2支位置较高，向腹侧足端行走（彩图8-9）。2、后叶支分后上段支及后下段支。①在后上段支在右肋间斜切面中呈弧形走向，并向右侧腹壁分出三支垂直小支。分别名为第1、第2、第3小支。②右后下段支在肋下斜切面中可显示，从右后叶支分出后向外侧略向腹侧行走,通常仅此一支而很少见到分支（彩图8-10）。（三）肝动脉肝总动脉发自腹主动脉的第二腹侧支——腹腔动脉。它向右走行于胰头上缘抵达十二指肠第一段上方．在向胰头右前方分出胃十二指动脉之后，称肝固有动脉。它通过肝十二指肠韧带向上．并与肝外胆管伴行于门静脉的腹侧。在第一肝门附近肝固有动脉分成左右两支。肝右动脉一般穿行于肝总管与门静脉之间；在少数情况下，肝右动脉走行于肝总管之前（约15%）。RHA肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入Glisson纤维鞘中，由于肝动脉在肝内的分支较细，常规超声检查显示比较困难，利用高灵敏度彩色超声多普勒诊断仪可以发现动脉搏动性血流。为此声像图上常利用门静脉在肝内的分布图型寻找与之伴行的肝动脉。（四）胆管系统胆管系统常与门静脉一起走．在门静脉的腹侧、右方，包绕在一纤维结构中，即Glisson系统。但在第一肝门处．由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆总管及上端的肝总管。（五）肝内血管变异1、门静脉右支缺乏,由门静脉主干直接分出右前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静脉左支。2、肝静脉变异①肝左静脉支消失，成为细小型多数小支。②肝中静脉支消失，成为细小型多是小支。③中肝右静脉,为一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的中部进入下腔静脉。④下肝右静脉,为一外加的肝静脉。在下腔静脉右侧壁的上部进入下腔静脉。肝脏分叶分段一、肝脏的分叶和分段采用Couinaud分类法，将肝脏分为左（半）肝和右半肝以及五个肝叶，左内、外叶，尾（状）叶，右前、后叶和八个段。Ⅰ段（尾叶）、Ⅱ段（左外上段）、Ⅲ段（左外下段）、Ⅳ段（左内叶）、Ⅴ段（右前下段）、Ⅵ段（右后下段）、Ⅶ段（右后上段）、Ⅷ段（右前上段）。二、肝脏的超声分叶和分段法1、经胆囊中线与下腔静脉左侧壁的连线或肝中静脉长轴观的走行将肝脏分为右半肝和左半肝。2、肝圆韧带、门静脉左支矢状部及静脉韧带的连线或肝左静脉将肝左叶分为左外叶和左内叶。3、门静脉左支横部走行前方为左内叶（方叶），后方与下腔静脉间为尾状叶。4、门静脉左支矢状部中点与肝左缘中点连线，或肝左静脉主干将左外叶分为外上段和外下段。5、肝右静脉长轴观，将肝右时分为右前叶和右后叶。6、门静脉右前叶支，流经肝右前叶中间，右后叶支流经肝右后叶中间。右肋缘下第一肝门斜断面，门静脉右后支顶部与肝右缘中点连线后方为右后上段，紧贴其前方部分为右后叶下段。第二节肝脏扫查方法和正常声像图[教学目的与要求]（一）、掌握正常肝脏声像图。（二）、熟悉肝脏超声检测操作方法。[教学内容]1、受检者检查前准备；2、受检者体位；3、超声检查扫查切面、操作手法；4、常用肝脏扫查切面；5、正常肝脏声像图、肝脏大小、形态、肝实质回声、肝动脉、门静脉、肝静脉。难点：1、肝脏超声检查操作手法；2、声路“死角”，易漏区、复杂区。一、肝脏超声扫查方法肝脏超声扫查是目前首选的肝脏影像检查法．是腹部最常用的诊断技术之一。也适用于肝脏的毗邻器官、胆系、胰腺和右肾等。肝脏扫查时，要注意其与周围脏器的关系和图像改变。为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。（一）操作手法操作手法为在仪器设备调节到最合适状态后，如何具体显示病灶及图像特征等重要内容。它包括：①体位；②探头部位；③声束扫查切面及系统性扫切；④熟悉声路“死角”及易漏区、复杂区；⑤辅助显示。1、体位（l）平卧位：为最常用的体位，它适合于显示左、右各叶大部区域但对右后叶、右后上段、右膈顶区等处显示不满意。（2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。用以详细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、右膈顶部、右肝静脉长支等重要部位。寻找门静脉主干、右支、右前支及其小分支，右后支及其小分支等。（3）右侧卧位：在显示左外叶特别有用。（4）坐位或半卧位：在显示肝左、右膈顶部小病灶、以及移开被肋骨所遮盖的肝脏浅表部使之显示时可能较大