围手术期输血

围手术期输血教学内容围术期输血概论全血及成分血在外科中应用围术期输血与自体输血失血性休克的病理生理特点与临床表现（建议删除）大量输血教学目的和要求掌握围术期输血指征熟悉大量输血的应用原则了解围术期输血的特点了解失血性休克的病理生理特点与临床表现第一节围手术期输血概论围手术期定义围手术期输血的重要作用和意义全血和血液成分在外科领域的应用指征围手术期定义围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。围手术期输血的主要目的恢复患者的血容量纠正贫血或低蛋白血症纠正围手术期患者存在的凝血异常或因失血引起的止血障碍提供抗体，增强患者的抗感染能力全血和血液成分及制品在外科领域的应用指征全血红细胞血小板新鲜冰冻血浆冷沉淀第Ⅷ因子浓缩物凝血酶原复合物白蛋白血液成分输注指征全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。悬浮红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。（1）血红蛋白＞100g/L,可以不输血。（2）血红蛋白＜70g/L,应考虑输血。（3）血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情况及年龄等因素决定。血液成分输注指征血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。（1）血小板计数＞100×109/L，可以不输。（2）血小板计数＜50×109/L，应考虑输注。（3）血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。（4）如术中出现不可控制的渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。（2）患者急性大出血输入大量库存全血或悬浮红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。第二节围手术期输血术前输血术中输血术后输血一、术前输血原则术前输血的意义在于保障手术顺利实施应当依据术前手术患者血常规、凝血功能的检查结果和患者自身情况决定是否进行术前输血，以及确定输血剂量，选择合适的血液成分或制品。术前输血指征术前纠正贫血患者Hb70g/L时适当的输注红细胞，维持在Hb80g/L。冠心病、充血性心力衰竭、肺部严重疾病、动脉硬化或服用影响心脏不能增加心输出量和耐受贫血的药物（如β阻滞剂），或者年龄超过65岁以上，术前Hb应当维持在100g/L左右。术前输血指征术前纠正血小板减少进行较大手术患者术前应当维持Plt50×109/L。二、术中输血术中失血量的的正确估计术中输血指征术中输血的注意事项术中失血量的的正确估计直观法常用方法。根据各种铺巾和纱布的吸血量（一块小干纱布浸透血液后，吸血量大约15ml）；吸引瓶中的血液量。测定Hct受到失血代偿调节的影响，由于血容量减少，可能导致失血量与实际检测的Hct之间的关系不成正比。术中输血指征失血量在血容量20％以内（成年人输血量在800～1000ml），不需要输注红细胞。应当及时补液，可以加用人工胶体液。60岁以上；心、肺功能损失；心、脑血管硬化患者应当放宽输血指征。失血量在20％～25％时，及时补液和输注红细胞2单位即可；失血量在25％时，除了及时补液和输注红细胞外，可根据患者具体情况加输全血、FFP或血小板。三、术后输血依据患者术后恢复情况和相关实验室检查结果进行输血。不宜利用输血治疗来促进伤口愈合、增加机体抵抗力。第三节自身输血（autologousbloodtransfusion）自身输血概述贮存式自身输血稀释式自身输血回收式自身输血一、自身输血概述自身输血定义自身输血是指采用不同的方法，采集患者的自身血液，进行保存或处理后，等待患者需要时再进行回输的一种输血方法。自身输血意义自身输血可以节约宝贵血液资源；不需进行复杂的血液检测和交叉配合试验；可以避免严重的输血不良反应和并发症，防止输血传播疾病的发生，是一种最安全的输血方式。二、贮存式自身输血贮存式自身输血是先将自身的血液（全血或血液成分）采集并加以保存，在本人需要时再进行回输的一种自身输血方法。这种自身输血可以用在择期手术患者手术前数天、数周或数月或某些疾病缓解期采集自身血液（或成分），以备必要时回输。健康人也可预存自身血液，以备在需要时使用。适应症只要患者身体一般情况较好，血红蛋白＞110g/L或Hct＞0.33，预计手术失血量800ml的择期手术患者，主要包括心、胸、血管外科，整形外科、骨科等择期患者；健康人希望预存自身血液以备在必要时回输；稀有血型或血液中出现同种抗体并难以找到合适血液的患者；肿瘤患者在化疗或放疗前或治疗后缓解期预存自身的血液成分以备化疗或放疗后回输。采血量和采血间隔自身献血没有特殊的体重标准，但一次采血量一般不得超过体重的12％，成人一般可采血400±50ml。对于需要采血1次以上的献血者，两次采血时间间隔并没有严格的规定，但大多数医疗机构习惯是每周采血一次。使用rEpo可以把采血间隔缩短至72小时。其他注意事项贫血、细菌感染患者不得进行贮存式自身输血。对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。在采血前后患者应当使用铁剂、维生素C及叶酸或Epo等药物。采集的血液应当做好标识，单独分区存放在血库的储血冰箱内。血液回输时应当注意检查血液外观，认真核对患者身份。患者废弃的血液必须报废，不得给予其他人输注。三、稀释式自身输血稀释式自身输血定义手术前刚诱导麻醉后采集患者自身的血液，同时输注晶体液和/或胶体液，恢复患者的血容量并处于血液稀释状态，等手术中或手术后再回输的一种自身输血方法。优点①由于血液稀释有利于改善微循环；②手术中丢失的血液是稀释血，可明显减少红细胞的丢失；③由于这种血液贮存时间仅有数小时，血小板和凝血因子仍保持活性，所以回输后可提高患者血小板数量和补充凝血因子，从而有利于止血。适应症和禁忌症准备进行稀释式自身输血者，血液实验室检查结果应具备：Hb110g/L；Hct0.35；血小板计数（PLT）100×109/L；凝血酶原时间（PT）正常。适应证主要包括：体外循环心脏手术、预计手术失血量500ml者。禁忌证主要包括：充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病、肝肾功能严重损害、慢性肺功能障碍性疾病、出血性疾病及脓毒血症等。血液稀释度的控制指标是Hct在0.45~0.30范围为轻度稀释；Hct0.30~0.20为中度稀释。一般稀释式自身输血的Hct应不得低于0.25，Hb维持在80g/L～100g/L。采血总量可得到全身血容量的20％～30％。注意事项采血应当在麻醉后至手术开始前进行采血。动脉血压、心电监护可作为采血速度和量的控制指标，一旦发生变化应停止采血。稀释液的应以原则为了恢复患者的血容量和胶体渗透压，必须交替使用晶体液和胶体液。晶体液可选用平衡盐液、林格液等；胶体液可选用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶或5％白蛋白。原则上采血时应同时输注稀释液，最好同时建立两条静脉通路，一条静脉通路采血，另一条输注稀释液，以便使血容量维持在正常范围。血容量维持正常的临床表现：尿量50ml/h；收缩压及舒张压保持正常；心率正常；表浅静脉充盈良好。注意事项血液回输患者采集的血液应当按采血顺序进行编号，并标记姓名和血量。回输时必须严格进行查对。一般在患者失血600ml时开始回输血液，应当按与采血顺序编号相反的顺序回输血液。应当控制血液的回输速度，要避免手术结束输注自身血时出现的心脏负荷过重。必要时可在回输血液前注射利尿剂，以减少血容量，减轻心脏负荷，避免出现急性心功能不全。四、回收式自身输血将手术过程中流出的血液直接收集，经专用的血细胞自动洗涤离心机（细胞回收机）加工（自动洗涤、过滤）后回输给患者的一种自身输血方法。这种自身输血即可以避免血液的浪费，又可以减少或不需同种输血，还可以解决难以找到相合血液者的输血问题。这种方法很少出现不良反应，但机器和耗材价格昂贵，使用受到一定限制。适应证原则上除了恶性肿瘤、内脏穿孔、肝功能障碍患者或血液被脓液、胆汁、羊水等污染外，出血量较大（胸腹腔积血或手术野出血量超过1000ml）的各种手术均可进行回收式自身输血。适应证主要包括：心胸外科、整形外科、骨科、妇产科等手术中出血较多者；血管突然破裂大量出血者，例如：肝脏或脾脏破裂、宫外孕、大动脉瘤破裂等。注意事项输注回收血综合征患者输注洗净后的自身红细胞可发生PaO2突然下降，PCO2升高和气管内压力增加，称为输注回收血综合征。临床上患者可发生全身水肿，往往伴有突然发作的广泛出血和急性呼吸窘迫综合征（ARDS），死亡率较高。发生这种综合征患者所使用的离心杯或回输袋中发现沉淀或细胞碎屑，有学者认为是细胞或细胞碎屑释放化学介质引起这种综合征，并在动物实验中得到了证实。因此如果离心杯中可见沉淀时，这种红细胞不宜给患者回输。对止血功能的影响当患者手术时大量失血而使用回收式自身输血，可能导致患者止血功能受到损害。这是因为患者自身血经细胞回收机收集、分离和洗涤后，仅能回收红细胞。如果大量的洗净后红细胞回输给患者时，可能会产生稀释性止血功能障碍，因此在这种情况下就应及时补充新鲜冰冻血浆和血小板。第四节失血性休克的病理生理特点与临床表现休克的定义失血性休克的病理生理特点临床分期及临床表现特点休克的定义休克是指因各种严重致病原因（如大出血、创伤、感染、过敏、心脏输出功能障碍等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。休克的本质尽管对休克定义、概念、本质的表述在字面上不尽一致，但在组成的关键词汇上却不约而同，表明对休克的理解基本是一致的。微循环障碍组织器官血液低灌流细胞代谢综合征休克的概念和本质应当包括：（1）有多系统、器官低灌流存在，就会发生休克。休克是由一种或多种病因引起的，急性循环障碍为主要表现的综合征。不是独立的疾病。（2）微循环障碍是休克的主要特征，休克有微循环的障碍，但有微循环障碍不一定是休克。（3）休克的本质是足以引起组织细胞的代谢、结构、功能紊乱时的微循环灌流量的危急性锐减。（有个“量化”的问题？）（4）休克时不仅有血液动力学的改变，同时有血液流变学的变化。细胞缺氧和组织器官损害造成的代谢及形态学的改变是休克的基本病理过程。处理好细胞的氧耗与氧供（或氧运输）的关系是休克治疗的重要基础。休克的病理生理特点诱因主要是循环血量的骤减微循环的变化体液代谢改变内脏器官的继发性损害临床表现休克前期轻度休克期中度休克期重度休克期诊断原则出血史结合临床表现进行诊断尽快寻找出血病灶熟悉休克前期患者的临床表现密切注意患者血液动力学指标的变化第五节大量输血大量输血概述定义大量输血的原因和预后大量输血时的血液成分选择和使用大量输血的并发症一、大量输血定义大量输血是指24小时内输血量等于或超过病人自身总血容量、或者3小时之内输血量超过病人自身血容量的一半。6:4:1fixedratioofuncrossmatchedRBCs,plasma,andPLTsIncidenceandmortalityofmassivetransfusioninauniversityhospital:studyoftheperiod2001-2005死亡率48％survivalratewas56.9%288patientsrupturedaorticaneurism(n=62),poly-trauma(n=57),upperdigestivebleeding(n=51),cardiacsurgery(n=41),electivesur