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明光市人民医院闫波内容：病例解析患者：黑广华,男性，88岁，独居。主诉：“确诊糖尿病两年,右胸壁外伤不愈一月”现病史：患者两年前口渴、多饮、多尿,反复测空腹血糖大于7.0mmol/l，诊断糖尿病,长期不正规药物治疗,血糖控制情况不详。一月前患者不慎摔跤,右胸壁戳伤,自行药物治疗,具体不详,效果欠佳,伤口出现化脓肿痛,2014年2月14日来我院就诊,胸外科清创后转我科调整血糖。病程中患者无咳痰发热，无视物模糊，无手脚麻木,无小便泡沫,发病后饮食减少。既往史：无高血压、冠心病、高脂血症等病史。个人史、家族史无特殊。一般情况3血压：130/80mmHg身高：165cm体重65kg体重指数:23.88kg/m2腰围：85cm一般情况：精神状态可，神清，查体合作,右上胸壁可及两处各:3×1cm1×1cm创口,表面黄脓性分泌物,外周皮肤红肿，直径小于2cm,双肺无罗音，心腹未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常对称,神经系统无异常。体格检查4入院时指测随机血糖11.8mmol/l,尿酮体阴性。次日血糖FPG13.2mmol/L；2h-PG16.7mmol/L；HbA1C7.8%生化肝功能肾功能正常，白蛋白32.0g/l,血脂谱:HDL-C0.49mmol/l,血常规:白细胞12.3×109,中性粒细胞82%。分泌物培养:阴性实验室检查5检查项目检查结果双下肢动脉超声多发动脉硬化斑块形成颈动脉超声多发动脉硬化斑块形成，内中膜增厚心电图正常心电图尿微量白蛋白/肌酐40mg/g眼科检查双眼白内障腹部超声双肾小囊肿ABI左侧0.88,右侧0.91辅助检查6检查项目检查结果胸片双肺纹理增多辅助检查7老年男性，慢性糖尿病病程两年,平时不正规口服药物治疗,无自发酮症倾向,糖化血红蛋白升高,血糖控制不佳。右胸壁外伤不愈一月,伴化脓感染。体检:右上胸壁可及两处各:3×1cm1×1cm创口,表面黄脓性分泌物,外周皮肤红肿。实验室检查:血糖和糖化血红蛋白升高,不平行,提示近期血糖升高明显,考虑同外伤感染有关;高密度脂蛋白降低;血象升高;白蛋白降低;尿微量白蛋白升高。特殊检查:全身大动脉硬化斑块形成，ABI轻度下降;眼科检查示双眼白内障。病例特点2型糖尿病胸壁外伤伴感染血脂异常PAD双眼白内障初步诊断Standardsofmedicalcareindiabetes--2014.DiabetesCare,2014,37Suppl1:S14-80.与1型糖尿病鉴别年龄:多青少年起病起病:起病速度快症状:三多一少症状较重自发酮症倾向,胰岛自身抗体阳性胰岛素释放试验呈低平曲线对口服降糖药物无反应伴发小血管并发症常无糖尿病家族史体格检查:多消瘦鉴别诊断与特殊类型糖尿病相鉴别:患者无其他病史、用药史,无相关伴随症状及临床表现鉴别诊断治疗1.积极抗感染治疗:阿莫西林克拉维酸钾1.8静脉滴注q12h;左氧0.4静脉滴注qd2.胸外科清创换药治疗,加强卫生管理3.营养支持4.抗动脉硬化治疗:拜阿司匹林0.1qn阿托伐他汀20mgqn5.降糖治疗该如何选择?降糖治疗该患者降糖治疗注意事项:老年人、合并感染、药物选择、血糖目标、降糖速度、低血糖、安全性等1、长期高血糖的影响导致机体免疫功能降低。1）葡萄糖酵解为白细胞提供能量，糖尿病患者的葡萄糖酵解率减少，白细胞功能受抑制,中性粒细胞趋化功能缺陷。2）血液循环障碍,当细菌、病毒、化学毒素等侵害机体时其反应能力减弱,因而极易感染。3）细胞及体液免疫应答作用减弱，降低了机体对感染的抵抗力。4）糖尿病伴营养不良与低蛋白血症时,免疫球蛋白、抗体生成明显减少。5）糖尿病常伴失水、脱水、酸中毒及血糖控制不良,可损伤患者的防御机制,有利于细菌的生长繁殖,使糖尿病患者更易感染。2、长期高血糖导致各种体液含糖量增高,有利于细菌生长和繁殖。糖尿病患者易发生感染原因感染对血糖的影响应激激素释放使血糖升高。糖原分解和糖异生加强，使血糖进一步升高。外周组织胰岛素抵抗加重，胰岛素需求增加。分解代谢增加，机体负氮平衡，脂肪分解作用，酮体产生增多。发热易导致脱水代谢废物潴留，导致酸中毒。糖尿病感染胰岛素抵抗抵抗力低下糖尿病合并感染治疗:严格控制血糖为首要措施,胰岛素治疗为首选。——《2013中国2型糖尿病防治指南征求意见稿》胰岛素强化治疗的适用人群1型糖尿病妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠中国2型糖尿病防治指南（2010年版）予以胰岛素治疗胰岛素起始方案选择:”三短一长”?预混胰岛素?胰岛素泵?控制血糖达标速度:胰岛素泵最快,”四针”其次,预混胰岛素偏慢同患者及家人沟通后,拒绝胰岛素泵治疗胰岛素基础治疗策略的优势选择基础胰岛素的优点1模拟生理低血糖更少患者依从性好正常内源性胰岛素的分泌模式2：1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.20102.BruntonS,etal.JFamPract.2005May;54(5):445-52.时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水平(mU/L)血糖控制更有效，低血糖更少p=0.0001时间(周)0102030405060HbA1C(%)6,66,87,07,27,47,67,88,08,28,48,68,89,0预混胰岛素甘精胰岛素+速效胰岛素HbA1C7%的患者(%)47%28%10203040050基础餐时预混5101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年1418.5基础餐时预混P0.0001结论：甘精胰岛素+谷赖胰岛素组的血糖控制优于预混胰岛素组血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高FritscheAetal.EASD2008,AbstractA-08-2045-EASD生活方式干预糖尿病教育监测血糖糖尿病药物治疗甘精胰岛素:12uqn甘舒霖R:早7u中6u晚6u降糖治疗胰岛素治疗注意事项与口服药治疗相比,胰岛素治疗涉及更多的环节,药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等.胰岛素治疗要比口服药物治疗更需要医务人员和患者间的合作.开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动,并加强对患者的教育和指导,鼓励和指导患者进行自我血糖监测,并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能,以控制高血糖和预防低血糖的发生.所有开始胰岛素的治疗的患者都应接受教育,以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施.胰岛素治疗要个体化.要根据患者病情的不同选择不同的方案和不同的血糖控制目标.患者的自我管理是胰岛素治疗成功的关键!!!血糖目标设定?老年人血糖控制目标老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。尽管血糖控制是重要的，但减少其心脑血管风险和事件的治疗,如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。——《2010中国糖尿病指南讨论版》因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。——《2010中国糖尿病指南讨论版》老年人控制目标:根据患者情况确定个体化血糖控制目标,HBA1C应适当放宽。——《2013中国2型糖尿病防治指南征求意见稿》感染血糖控制糖尿病合并感染治疗:严格控制血糖为首要措施。——《2013中国2型糖尿病防治指南征求意见稿》中国2型糖尿病综合控制目标30检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹＜10.0HbA1C（%）7.0血压（mmHg）140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）男性1.0女性1.3TG（mmol/L）1.5LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病1.8体重指数（BMI,kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）20.0μg/min（30.0mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*：毛细血管血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿该患者目标值设定为:FPG5-7mmol/l;2hPG5-10mmol/l血糖监测时间早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后晚十点2.1513.216.719.318.410.413.311.32.179.515.411.713.412.720.416.52.197.311.111.510.56.813.612.72.215.19.34.37.214.312.810.52.234.85.86.08.06.910.06.9患者半月后出院,出院时情况:1.胸壁伤口减小,无明显渗出,肉芽组织增生,精神状态佳2.血象正常3.血糖稳定,无低血糖发作4.胰岛素用量:甘精胰岛素14uqn甘舒霖R早9u中7u晚6u伤口愈合体重66kg糖化血红蛋白6.7%空腹血糖6.8mmol/l;餐后两小时血糖10.0mmol/l,胰岛素剂量已减至:甘精胰岛素10uqn甘舒霖R早5U,中餐及晚餐前胰岛素停用,进一步调整用药:甘舒霖R停用,早餐前加用瑞格列奈0.5mg,血糖控制佳。重新设定目标值：FPG5-8mmol/l,2h-PG5-11mmol/l,HBA1C小于8%尿微量白蛋白/尿肌酐12mg/g血脂HLDL-C0.9mmol/l3个月后谢谢！