糖尿病病理、药理相关知识

葬梦寒糖尿病基本概念123血糖相关基础知识血糖的调节方法分析糖尿病基本概念1、糖尿病概念2、糖尿病概念解读3、糖尿病的发病趋势4、糖尿病患者主要需求对糖尿病的常见印象糖尿病常缩写为：“DM”、Diabetes(多尿)Mellitus（甜）；古代中医家称为：”消渴病“、“脾瘅”、“消瘅“；（瘅=dàn，因劳累致病）健康教育中雅称为：“富贵病”、“甜蜜的杀手”、“危害人类健康的杀手”现代医学也称之为：“糖脂病”、“糖心病”、“营养代谢疾病群”；2、1糖尿病定义的解析糖尿病指由于遗传因素与环境因素相互作用，导致的胰岛素分泌绝对不足或相对不足，以血糖升高和全身多种并发症为主要特征表现的一组：全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的慢性疾病群。（内因）遗传（外因）环境胰岛素抵抗（胰岛素相对不足）胰岛功能受损（胰岛素绝对不足）胰岛素数量不足胰岛素质量下降胰岛素时间紊乱（分泌提前、延迟）高血糖全身代谢紊乱疾病群全身并发症诱因发病类型主要表现核心病因微循环障碍自由基氧化损伤中心环节抵抗型缺乏型低下型提前型迟缓型高血糖疾病群胰岛功能衰退胰岛素作用障碍启动因素内因+外因三大理论：细胞理论微循环理论自由基理论糖尿病概念的解读：1、糖尿病内因——遗传因素绝大多数糖尿病属于多基因遗传疾病（T1DM、T2DM、LADA）糖尿病遗传的不是疾病本身，而是疾病的“易感性”有一位父母或同胞兄妹为T2DM，患病风险是一般人群的3倍；当父母均为T2DM，患病风险是一般人群的6倍。2、糖尿病外因——环境因素包括：不良生活方式（食动失衡）导致的热量过剩环境恶化导致的自由基损伤（空气、食物、水源、噪声、辐射)负性情绪应激（紧张焦虑）糖尿病属于”心身疾病”范畴遗传因素将子弹上膛，环境因素扣动扳机。3、胰岛功能改变是糖尿病中心环节：；胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑脂毒性需要修复-激活受损的胰岛功能“车”的问题4、胰岛素抵抗是多种代谢紊乱中共同土壤：胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑血粘↑需要改善胰岛素抵抗“路”的问题5、糖尿病是全身性、代谢性、紊乱性、消耗性的疾病群。全身性、代谢性、紊乱性慢性、消耗性的疾病群非单向、单一的降低血糖需多种代谢紊乱同时调整：需持续性的补充可以直接吸收的营养提高抗病力/自愈力我国糖尿病发展的现状及形势病人剧增危害巨大可防可控14.00%12.00%10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%1978199019952000200320080.67%1.20%1.50%2.70%4.30%2013年糖尿病流行病学调查表明：中国糖尿病患病率日益增加9.7%中国糖尿病患者1.14亿！11.6%（成）糖尿病前期患者1.5亿！糖尿病高危人群2.5亿！201311.3%202515%？糖尿病高危人群：糖尿病的主要并发症：视网膜病变失明首要原因慢性肾病尿毒症首要原因坏疽截肢主要原因脑卒中中风首要原因心血管疾病猝死率高周围神经病变非死即残！糖尿病的自然病程环境因素病毒感染自身免疫遗传因素环境因素肥胖营养卫生体力活动糖尿病起病高血糖及相关临床表现并发症及相关表现视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢（提前死亡）5-8年致残刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-11型糖尿病2型糖尿病（晚期）糖尿病分类1型糖尿病T1DMIDDM9%2型糖尿病T2DMNIDDM90%妊娠型糖尿病GDM特殊类型糖尿病1%1型与2型糖尿病比较特点1型2型患病率＜10%＞90%发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦约80%超重或肥胖起病情况起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发高糖高渗综合征胰岛素/C肽低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+药物1型糖尿病的特征•起病急，易发生酮症酸中毒•多见于小儿及青少年，•胰岛素绝对不足•必须依赖胰岛素维持生命•体型多消瘦、发育不佳•自身抗体多为阳性2型糖尿病——特征•多于中年以后45-60岁起病•多数起病缓慢，隐匿•多合并胰岛素抵抗•初期大多无需依赖胰岛素•多伴多种代谢紊乱•多有全身肥胖及腹型肥胖。•常有家族遗传病史。血糖相关基础知识1、血糖的基础概念2、血糖的意义和作用3、血糖的代谢过程4、血糖的正常范围5、血糖的评估手段人体七大营养素三大产能营养素糖类60-65%4千卡/克CO2+H20脂肪20-25%9千卡/克酮体蛋白质10-15%4千卡/克氨维生素水无机盐膳食纤维占总供能比代谢产物提供热量糖类具有：来源广泛，价廉易得，代谢产物“清洁无污染”特点成为人体主要热量来源能提供糖类的食物称为“主食”糖的相关概念食物含糖量×糖吸收速度=糖负荷CHO×GI=GL糖的多少吸收快慢对机体影响大小血糖单位换算：毫克每分升mg/dl:毫摩尔每升mmol/L18:1mg/dl1860100110125140160200300600mmol/L13.35.66.17.07.88.811.116.733.3血糖血糖=血液中的葡萄糖糖，也被成为碳水化合物（CHO），广泛存在于自然界中。血糖的作用：血糖是糖的运输形式，是人体主要的能量来源，正常人体60-65%的能量来自于血糖供应，人体大脑唯一能够摄取的营养就是血液中的葡萄糖。所以大脑（中枢神经系统）对低血糖极为敏感！正常的糖代谢血糖王海燕主编.北京大学医学教材《内科学》.北京大学出版社.P1108淀粉类食物摄取（+）糖原分解（+）脂肪、蛋白质转化（+）组织氧化分解供能（-）糖原合成（-）储存于脂肪（-）激素调节（胰岛素-胰高血糖素）调节糖代谢的激素血糖肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素甲状腺激素作用最突出降血糖激素升血糖激素《内分泌学》廖二元，2004，1383-1410。血糖的调节中，主要依赖内分泌+神经系统共同调节其中内分泌系统作用＞神经系统，所以糖尿病划分为：内分泌疾病，但血糖的代谢中，是消化、循环、内分泌、神经系统共同影响，糖尿病涉及多系统病变，合并多种代谢紊乱，多种指标异常所以现将糖尿病划分为：营养代谢性疾病的一种重要组成消化系统循环系统微循环细胞内分泌系统神经系统CHO→ATP+CO2+H2O→→→食物血糖→→碳水化合物葡萄糖(G)胰岛素分泌II合成肝糖原肝糖原、肌糖原、脂肪合成血糖的代谢示意图合成肌糖原合成脂肪通过微循环进入细胞代谢血糖不能进入细胞，产生高血糖的病因：1、运输糖的工具（胰岛素）2、运输糖的通道（微循环血管）3、糖进入细胞大门（细胞糖通道）如果把血糖比喻为等待运输的一种货物，血管（主要是微循环血管）就是货物运输的道路（高速公路），胰岛素是搬运血糖的搬运工（货车）。细胞是血糖代谢的终点，就像仓库。正常人在血液中，由搬运工（胰岛素）搬运着货物（血糖），通过道路（微循环血管），穿过仓库的大门（细胞糖通道），把货物转运到仓库（细胞）之中，完成货物的运输。血糖无法代谢的三大关键胰岛功能受损-代偿-失代偿-衰竭微循环障碍细胞代谢受阻缺血缺氧自由基氧化应激损伤直接损伤胰岛缺乏“某种营养”胰岛激活因子胰岛细胞必须营养如：蜂胶/Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑脂毒性胰岛素抵抗微循环障碍运输通道受阻（道路堵塞）自由基氧化应激损伤细胞糖通道损伤（门锁不敏感）胰岛素受体缺乏打开钥匙胰岛素辅助因子Cr3+脂代谢紊乱TG/LDL↑血粘↑车车路门高血糖=血液中含糖量过多降糖=血液中含糖量下降血液含糖量下降≠血糖控制好将血液中葡萄糖，真正送入细胞，才真正完成新陈代谢正常人血糖：空腹3.9-5.6，餐后4.4-7.8，全天波动在1-2mmol/l以内NGR：日血糖平均波动幅度是1.31~2.69mmol/L。T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。(贾伟平教授)糖尿病——血糖大幅度波动血糖波动的表现受血糖波动影响的敏感表现：糖尿病诊断：02.87.811.17.05.62.8低血糖正常IFGIFG+IGTIGTDM餐后血糖空腹血糖mmol/l糖尿病诊断标准空腹血糖≥7.0mmol/l或餐后2小时血糖≥11.1mmol/l或随机血糖≥11.1mmol/l或糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/l或糖化血红蛋白≥6.5%仅限静脉血浆血需在次日重复确定由于中国糖化检测方法未标化，暂未采用为糖尿病确诊标准！高血糖造成的血管损害起始于空腹≥5.6mmol/l，餐后≥7.8mmol/l凡高于此标准，血管内皮开始产生水肿、增生、损伤。故将血糖指标确立为糖尿病的诊断中的金标准。分类（mmol/L）空腹血糖餐后血糖随机血糖血糖正常范围3.9-5.64.4-7.8＜7.8糖尿病前期（糖调节受损）IGR空腹血糖受损IFG≥5.6＜7.0＜7.8＜7.8糖耐量减低IGT＜5.6≥7.8＜11.1≥7.8＜11.1IFG+IGT≥5.6＜7.0≥7.8＜11.1≥7.8＜11.1糖尿病≥7.0≥11.1≥11.1糖尿病控制良好3.9-5.64.4-8.0＜8.0一般＜8.0＜10.0＜10.0差＞8.0＞10.0＞10.0尿糖（U-GLU）-短期、间接评估指标正常情况下，尿液中只含有微量的葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性。正常人24小时定量＜2.8mmol/L，当血糖浓度增高到一定程度（8.8-9.9mmol/L）时，超过肾糖阈。肾小管不能将尿液中的葡萄糖全部吸收回去，尿糖增高呈阳性，临床用“+”表示。正常情况下，尿糖可以间接反映出两侧拍尿间的血糖水平。尿糖+血糖mmol/L+≥8.88++12+++15++++18但尿糖也受很多其它因素影响，很多时候血糖与尿糖并不完全一致。例如：肾小动脉硬化等肾脏疾病，肾糖阈增高，血糖高，尿糖呈阴性；妊娠妇女肾糖阈往往减低，尽管血糖不高，尿糖也可呈阳性。因此，尿糖结果仅供参考，而不能作为糖尿病诊断依据。血糖(GLU)-短期、直接指标血糖：指血液中的葡萄糖含量空腹血糖：是指隔夜空腹（8小时以上未进任何食物，除少量饮水外）于早餐前采血所测的血糖，它间接反映基础胰岛素的分泌功能，正常值为3.9-6.1（5.6）mmol/L，餐后2小时血糖：进餐第一口饭计算，餐后两小时所测结果。间接反映胰岛β细胞储备功能，即在食物的刺激下β细胞分泌胰岛素的能力。正常值为4.4-7.8mmol/L，随机血糖：与进餐时间无关，一天中任意时间的血糖。具有参考意义。正常值为≤7.8mmol/L，血糖由于受饮食、运动、情绪、药物的影响而波动，测定一次血糖只能反映采血那一刻血糖水平，不能反映采血前一段时间的血糖水平。而糖化血红蛋白是红细胞内血红蛋白与葡萄糖持续性、非酶促结合的产物，合成的速度与红细胞所处环境的葡萄糖浓度成正比，由于红细胞寿命是120天，故它可以反映采血前2-3个月的平均血糖水平。糖化血红蛋白-长期、间接指标糖化血红蛋白正常值为4%-6%（6.5）。HbA1c同时受空腹及餐后血糖的影响：当HbA1c7.3%时，总体血糖的升高主要取决于餐后血糖。HbA1c在7.3%~8.4%之间时，空腹和餐后血糖对总体血糖的“贡献”是相同的；当HbA1c8.5%时，空腹血糖对总体血糖的影响大于餐后血糖。随着HbA1c的升高，空腹血糖对HbA1c的影响增大。UKPDS：糖尿病相关并发症与HbA1cHbA1c每降低1%危险降低(P.0001)1%糖尿病相关死亡心肌梗死微血管并发症截肢或因为外周动脉疾病死亡相对危险UKPDS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.Dataadjustedforage,sex,andethnicgroup,expressedforwhitemenaged50–54yearsatdia