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糖尿病急性并发症西南医院内分泌科魏平糖尿病并发症分类：急性并发症慢性并发症大血管微血管糖尿病酮症酸中毒冠心病视网膜病变高渗性非酮症酸中毒脑血管疾病肾病低血糖周围血管病变神经病变影响糖尿病并发症的因素•糖尿病病程•糖尿病的危险因子：血糖/代谢控制•其它的危险因素：高血压\血脂糖尿病急性并发症•DKA：酮症酸中毒•HONK：高渗性昏迷•低血糖糖尿病酮症酸中毒DKA定义由于糖尿病极度控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况，患者血酮体水平(乙酰乙酸以及-羟丁酸)超过5mmol/L，PH呈酸性，需要对患者采取积极的胰岛素及静脉补液治疗DKA•酮症•酸中毒•昏迷•小提示：疏忽！误诊！可治疗！发病率及死亡率美国及欧洲的研究结果表明:1型糖尿病中,DKA的年发病率为1-5%。平均死亡率为5-10%，文献报道的最高死亡率为19%在32名由于酮症酸中毒死亡的患者中，患者年龄与死亡率的关系01020304050602020-2930-3940-4950-5960-6970-7980323043107年龄范围死亡率%急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因诱因诱发糖尿病酮症酸中毒的原因28%1%43%5%13%10%新诊断1型糖尿病感染原因未知其它原因治疗错误心肌梗塞升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）胰岛素不足细胞外液高渗细胞内脱水电解质紊乱大量酮体产生代谢性酸中毒血糖升高FFA增加糖尿病酮症酸中毒发病机理实验室检查•血糖•Co2cp•血PH•尿糖•尿酮体•血酮体临床症状v多尿、夜尿增多、烦渴v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v腹痛(特别是儿童)v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷(发生率为10%)糖尿病酮症酸中毒—症状早期多饮腹部不适乏力，脱水呼吸有烂苹果味糖尿病21:00:25糖尿病酮症诊断轻度：酮症中度：酮症+酸中毒重度：酮症+酸中毒+意识障碍或二氧化碳结合力10mmol/l实验室检查血糖、尿酮、血酮、血气分析、血常规、生化、肾功能糖尿病21:00:25补液控制血糖，纠正酸中毒－胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）糖尿病酮症酸中毒治疗原则糖尿病21:00:25糖尿病酮症酸中毒—治疗原则1、胰岛素治疗：小剂量胰岛素持续点滴血糖14mmol/l，5%GS+Ins(2-4:1)2、补液：首选NS，后5%GS、GNS3、纠正电解质：见尿早补持续4、纠正酸中毒：原则上不补碱，PH7.15、其他治疗：休克、感染、心衰、肾衰、肺水肿、急性胃扩张、护理患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛素治疗目的•抑制脂肪分解、酮体产生•抑制肝脏葡萄糖产生•加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用糖尿病21:00:25糖尿病酮症酸中毒治疗核心：胰岛素问题：抑制酸性物质的生成•一定要快速降血糖？抑制脂肪分解•什么是安全血糖：血糖14mmol/l，“20mmol/l”•血糖下降说明什么问题：糖紊乱的控制、细胞能量的供给•敏感性问题：血糖不降怎么办DKA治疗指南–胰岛素•初始剂量0.1单位/公斤/小时(平均5-6单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。•随后5%GNS、GS+INS(比例2-4单位：1g糖)使血糖维持在5-10mmol/L•“点火”量:6-8u/IV•肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量为20单位，随后5-10单位/小时，直到血糖降至10-15mmol/L。以后将胰岛素剂量改为每6小时10单位皮下注射，直到患者可以进食为止•持续静脉输注糖尿病酮症酸中毒治疗指南–水电解质•补液的核心：纠正脱水、酸中毒、•液体量：0.5--1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升•液体种类：通常使用等渗盐水；血钠超过150mmol/L,可使用低渗盐水，最多1-2升；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠DKA治疗指南–补钾•除非无尿或/和血钾浓度5mmol/L，否则救治开始就需要加钾：酸中毒、脱水与血钾关系•根据以下血钾浓度，考虑补钾量血钾3.5mmol/L，加3g/L氯化钾血钾3.5-5.5mmol/L，加氯化钾2-3g/L血钾5.5mmol/L，不需加氯化钾注意：尿量钾浓度3g/L速度、口服、监测糖尿病酮症酸中毒的并发症(1)•神志变化•呼吸、血压•血糖变化•电解质脑水肿降低静脉输液速度静脉输注甘露醇类固醇激素处理方法糖尿病酮症酸中毒的并发症(2)•成人呼吸窘迫综合症：发病急，呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀；正压通气、控制液体量速度•血栓形成性疾病：脱水、血液黏度升高、高凝状态；继续补液、抗凝治疗•横纹肌溶解症：尿呈棕色,可发热、窦速、恶心及呕吐、肌无力及疼痛、强直和痉挛。由于电解质异常可出现精神症状,血肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，肾功下降；继续补液、保肾、甘露醇、透析糖尿病非酮体高渗性综合症高渗综合症临床特点－病史：多中年以上，尤其是老年，半数无糖尿病史。－临床表现：脱水严重（可达10-15％），神志及局灶性中枢神经功能障碍常见，常伴肾功能不全。－死亡率高：达50％。糖尿病非酮体高渗性综合症--发病率及死亡率•在美国，糖尿病非酮体高渗性综合症占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮体高渗性综合症的死亡率为31%•中国？？糖尿病高渗性昏迷—原因暴饮暴食，漏服药物外伤、感染手术等应激状态诱发原因•某些抗高血压治疗如利尿剂，或者受体阻滞剂•其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、酚噻嗪衍生物•饮用过多的含葡萄糖饮料糖尿病高渗性昏迷—症状后期：脱水征、嗜睡，甚至昏迷早期症状：多尿，疲倦，口渴糖尿病21:00:25糖尿病高渗昏迷实验室检查：尿糖、血糖（33.3mmol/l）、电解质、渗透压(320mOsm/l)、血气渗透压的计算：2（Na++K+）+血糖+BUN糖尿病非酮体高渗性综合症--临床表现糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间糖尿病21:00:25糖尿病高渗性昏迷—治疗1、补液：首选等渗液，有休克应加胶体液，前12h补液量—丢失的量/2+当天尿量，前2小时约1000-2000ml。2、胰岛素治疗：小剂量胰岛素，较敏感血糖16.7mmol/l，5%GS+Ins(2-4:1)3、纠正电解质：见尿早补持续4、其他治疗：祛除诱因，防止脑水肿、护理5、预后：差糖尿病21:00:25糖尿病高渗性昏迷—治疗1、补液问题：最主要治疗:高渗状态引起脑细胞脱水常常是老年人、合并症多：补不进去、中心静脉压等监测循环衰竭：早期补胶体如血浆、蛋白突出问题：脑水肿、低血钾、心律失常糖尿病21:00:25估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在24－48小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。糖尿病21:00:25糖尿病高渗性昏迷—治疗2、胰岛素问题：也很重要补充速度的确定：5u/kg/h,血糖下降速度不宜过快，建议：2-5mmol/l/h敏感性的问题：大部分敏感，前2个小时糖尿病21:00:25高渗综合症要点提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。胰岛素用量较小。补液宜更积极，100ml/kg，多需开两条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。其他：同DKA，注意避免脑水肿及心衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。糖尿病21:00:25谢谢！