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糖尿病的护理内一科（实习生）黄雅兰2015.6基本资料•患者王胜，男性,43岁，油漆工，家住铜陵县马冲倚绿山庄37-403。主诉：血糖控制不佳2月余**•既往史：患者既往有血糖升高病史10余年，具体情况不详，未行特殊处理，有“右下肢外伤手术”史。否认”高血压病、冠心病”等慢性疾病史。否认“肝炎、结核”等传染疾病史。预防接种史不详。否认输血史。否认药物食物过敏史。•**现病史患者因血糖控制不佳2月余，于2015-6-16日10:51入住我科，查体：T：36.2℃P：72次/分R：16次/分BP：140/90mmhg神志清楚，步入病房，呼吸平稳。辅检：即时血糖为14.2mmol/l。医嘱给予监测血糖、血压，降血糖，改善微循环等对症处理。指导糖尿病饮食，适当运动，配合治疗，勿紧张，穿棉布袜，袜边不要太紧，保持鞋内卫生，勤洗鞋和袜子，保持鞋内干燥。**病情经过•2015年6月17日患者血糖波动中，医嘱给予改善微循环、降血糖药、监测血糖变化等处理。•6月18日查房患者血糖控制欠佳，有口干、多饮、多尿症状，医嘱给予改善胃循环、降血糖药、调血脂、抗血小板聚集及需糖尿病饮食并适当运动降血糖治疗，继续监测血糖变化等处理。•6月21日查体其血糖波动中，血压正常范围，口干、多饮症状较前好转，医嘱给予继续监测血糖变化。•辅助检查：HBA1c糖化血红蛋白6.1%；空腹血糖：9.36mmol/L；肝功能：总胆红素22.4umol/L、间接胆红素16.6umol/L。•彩超检查：甲状腺检查：甲状腺稍大并血流信号稍多；双下肢动脉检查：双下肢足背动脉少许硬化斑块形成定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症病因及发病机制是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症（1）I型糖尿病：B细胞破坏，通常导致胰岛素缺乏•免疫介导性糖尿病：发病机制是遗传因素加上胰岛B细胞的自身免疫性破坏，往往有病毒感染促发•特发性糖尿病：其病因学不十分清楚，有很强的遗传性，缺乏B细胞自身免疫性损伤的免疫学依据（2）II型糖尿病：遗传和环境因素•代谢紊乱症候群：三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻•急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染等。酮症酸中毒表现为：极度烦躁，尿量增多，酮症时食欲减退，恶心、呕吐，神志淡漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼吸深快，丙酮烂苹果气味，脉速，血压下降•慢性并发症：心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心病、心肌梗死，缺血性或出血性脑血管及肢端坏疽等。四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障临床表现•两次以上的空腹血糖大于7mmol/L•一次空腹血糖大于7mmol/L，加一次餐后2小时血糖大于11.1mmol/L•两次餐后2小时血糖大于11.1mmol/L•葡萄糖耐量2小时血糖大于11.1mmol/L诊断标准1、1型糖尿病•免疫介导1型糖尿病：包括IDDM，1型或青少年发病糖尿病。有自身免疫参与，需要胰岛素治疗•特发性1型糖尿病：在某些人种所见的特殊类型，常有明显家族史，起病早2、2型糖尿病：多见于成人，尤其在4.岁后起病，发病缓慢症状较轻3、妊娠糖尿病：妊娠过程中初次发现任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或但用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均认为妊娠期糖尿病4、特殊类型糖尿病分型急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症酸中毒感染慢性并发症•心血管并发症•糖尿病脑血管病•糖尿病眼病•糖尿病肾病•糖尿病足•糖尿病骨关节病•糖尿病与口腔疾病**糖尿病的治疗**糖尿病治疗的五架马车饮食治疗血糖监测药物治疗运动健康教育治疗•饮食原则：控制总热量，平衡膳食，维持标准体重•主食类13份水果类1份肉蛋类4份油脂类2份乳类2份蔬菜2份每日早中晚食物可按1：1：1或1：2：2分配治疗—饮食1、运动对糖尿病人的好处•增加心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病•保持体重•促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖尿病并发症的发生•松弛身心，消除压力2、运动的注意事项•先做热身运动15分钟•注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止•注意饮水治疗—运动•结束前做10分钟左右恢复整理运动•定时定量运动•监测血糖随身携带糖果与糖尿病卡•每天检查双脚3、运动方法：心率=（220-年龄）*60-70%达到血糖下降的轻度运动：餐后1小时散步、家务、体操等，以45分钟左右为宜，一周2-3次4、运动疗法禁忌•病情控制不好，血糖很高或波动很大•急性发作：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷•慢性并发症：冠心病、心力衰竭、严重高血压、肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血管病变、植物神经病变1、促胰岛素分泌剂(1)磺脲类口服降糖药•代表药物：格列苯脲（优降糖）；格列齐特（达美康）；格列吡嗪（美吡达）；格列吡嗪控释片（瑞易宁）；格列喹酮（糖适平）；格列美脲•不良反应：低血糖反应，胃肠道症状，恶心，腹胀等，皮肤过敏反应少见•注意事项：格列美脲一般一天一次顿服，服药时间为早餐前或早餐中服用(2)非磺脲类胰岛素促泌剂•代表药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）•不良反应：偶有轻度低血糖发生•注意事项：应在餐前30分钟口服，不进餐不服药治疗—药物2、双胍类口服降糖药•代表药物：二甲双胍（格华止、盐酸二甲双胍）、二甲双胍缓释片•不良反应：胃肠道反应，食欲下降、金属味、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒•注意事项：餐时或餐后马上服药，可减轻胃肠道反应3、葡萄糖苷酶抑制剂•代表药物：阿卡波糖（拜唐平、卡博平）•不良反应：腹胀、排气多等消化道症状最常见，出现上述症状无须停药，在继续使用后消失•注意事项：餐前吞服或与食物一起咀嚼服用，相对固定服药时间4、噻唑烷二酮类口服降糖药•代表药物：罗格列酮（文迪雅）•不良反应：转氨酶增高、水肿、体重增加•注意事项：每天服用一次，可于餐前、餐中或进餐后服用，服药的时间尽可能固定**胰岛素治疗**适应证：－1型糖尿病－经用口服降糖药无效者－并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒－合并各种感染－出现明显的进行性慢性并发症如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变－各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等－妊娠及分娩**使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用胰岛素治疗不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应**胰岛素注射部位•最常见的腹、上臂•的侧面及稍向后面、•臀部上缘、大腿前•侧及外侧。•胰岛素注射部位应轮流更换，•两次之间必须间隔2.5厘米以•上以免影响胰岛素的吸收。胰岛素的保存方法•胰岛素应避免高温和日光直晒•胰岛素应保存在2--8℃的冰箱中，未开启的胰岛素应在保质期前使用•开启的胰岛素放在冰箱内的保质期一般为1月，注明开启时间•切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内•注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射•安装了胰岛素笔芯的注射笔，可不需放在冰箱内保存，放在阴凉处即可。可随身携带保存4周•乘飞机旅行时应将胰岛素随身携带，不要放在寄托的行李**糖尿病低血糖症•低血糖诊断标准•对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。•当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。•一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。**低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：——神经源性（自主神经）症状：肌肉颤抖、心悸、焦虑、出冷汗、饥饿感、皮肤感觉异常等——神经组织糖缺乏症状：神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等**酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒DKA•代谢紊乱加重时→脂肪动员、分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮（三者统称为酮体）•血清酮体积聚超过正常水平时会出现酮血症和酮尿统称为酮症•乙酰乙酸和β-羟丁酸均有较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，代谢进一步加剧，血酮升高超过机体处理能力**诱因常见感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠、分娩、创伤、手术麻醉、急性心梗等.**临床表现•多数病人发生意识障碍前有糖尿病症状加重表现•初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮•酸中毒时食欲减退、恶心呕吐、伴头痛、嗜睡、烦躁呼吸深快有烂苹果味（丙酮味）•进一步出现严重失水、尿量减少、脉细速、血压下降、等•晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷•部分糖尿病病人以DKA为首发表现**糖尿病酮症酸中毒治疗原则大量补液小剂量胰岛素抑制酮体谨慎纠正酸中毒积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染**护理问题1.营养失调低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关2.焦虑：与病情治疗，担心预后有关3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识有关4.有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关5.潜在并发症—低血糖**一.营养失调低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关护理目标：病人体重恢复至接近正常水平并保持稳定。护理措施：1.指导糖尿病饮食，根据患者的体重和工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算出每日所需总热量及碳水化合物，蛋白质，脂肪的比例，按要求提供食物，鼓励患者按时按量进餐。2.按时提供三餐，并创照良好的进餐环境。3遵医嘱给予胰岛素治疗，定时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整药物的剂量。护理评价：患者血糖控制尚可，体重恢复至接近正常（6月18日）**二.焦虑：与疾病的慢性并发症，经济负担加重有关护理目标：患者焦虑症状减轻或消失。护理措施:1.认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。2.主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3.耐心向病人解释病情，勿紧张，积极的配合治疗。4.指导病人摆脱焦虑情绪的方法，如增加运动；病情许可，适当地户外活动；培养有益的兴趣和爱好。5.增加家人探视的次数，必要时留家属陪伴。护理评价：患者的焦虑症状减轻。（6月17日）**三.知识缺乏：与缺乏糖尿病和糖尿病足的预防和自我护理知识有关护理目标：患者对糖尿病的相关知识有所了解。护理措施：1.向病人及家属讲述糖尿病和糖尿病足的概念，治疗及预后2.教会病人及家属根据标准体重，热量标准来计算饮食中的蛋白质，脂肪和碳水化合物的含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。3.教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。4.指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。护理评价：患者对糖尿病的相关知识有一定的了解。（6月17日）**四.有感染的危险：与蛋白质代谢紊乱，微循环障碍等有关护理目标：患者不出现感染。护理措施:1.保持皮肤清洁，鼓励病人勤洗澡，勤换衣，穿质地柔软，宽松的衣服。护理操作应注意无菌操作，如有感染，不可任意用药，应由医生处理。2.注意口腔卫生，做到睡前，早起后刷牙，饭后要漱口。3.保持会阴部清洁。4.做好足部的护理，保持足部清洁，避免感染，选择合适的鞋袜，避免足部受压，经常按摩足部，预防外伤。护理评价：患者住院期间未出现感染的现象。（6月21日）五、潜在并发症—低血糖•护理目标：不发生低血糖或低血糖昏迷，如发生低血糖或低血糖昏迷时能被及时发现和处理•护理措施：（1）低血糖发生时病人常有饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷。凡病人出现上述症状，均应警惕低血糖的发生。（2）紧急护理措施：①进食含糖食物，15分钟内可很快缓解。②补充葡萄糖：静脉推注50％葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法•护理评价：未发生低血糖反应（6月21日）**健康指导1.指导病人及家属增加对