复杂性白内障的超声乳化手术

复杂性白内障的超声乳化手术中山眼科中心陈伟蓉•小瞳孔•硬核•晶状体脱位•浅前房（恶性青光眼）小瞳下超声乳化面临的困难困难：•虹膜脱出•撕囊•分离后粘连•劈核困难•皮质不易抽干净…常见并发症•后囊膜破裂•玻璃体脱出•晶状体核落入玻璃体•再次损伤虹膜…引起小瞳的常见原因•葡萄膜炎•长期使用缩瞳剂•Marfan综合征•老年性瞳孔开大肌萎缩•假性囊剥脱综合症•糖尿病虹膜红变或瞳孔开大肌萎缩•玻璃体切除术或小梁切除术后•手术中损伤虹膜•特发性小瞳（直径≤4mm）•分类：低反应性（功能性），如:单纯老年性瞳孔开大肌萎缩长期使用抗青光眼的缩瞳剂固定性（解剖性），如：虹膜后粘连外伤、医源性和神经源性扩大瞳孔的各种方法药物：睫状肌麻痹剂、散瞳剂、•软性非甾体类抗炎滴剂粘弹剂：高粘滞性高弥散性瞳孔牵张器：两把器械法、单把器械法•硬性虹膜拉钩瞳孔扩张环瞳孔扩张器•虹膜手术药物•睫状肌麻痹剂：1%的盐酸环戊通、1%盐酸托吡卡胺、1%硫酸阿托品•散瞳剂：2.5%的盐酸去甲肾上腺素、美多丽•非甾体类抗炎滴剂：1%普鲁芬胺（sprofen）0.03%欧可芬•术中常使用含1：10000盐酸肾上腺素的平衡盐溶液（BSS）注入前房使瞳孔进一步扩大粘弹剂•理想的粘弹剂必须有高分子量和高透明性，且与房水和BSS液间无明显界限。•常用的粘弹剂：DuoviscHealonGV粘弹剂的作用前房内充足的粘弹剂起到：•术中的“软性分离器”，良好控制环形撕囊瓣•良好的机械性散瞳的作用•撕囊过程中维持前房深度平衡来自玻璃体的推力•防止无张力虹膜脱出•阻止虹膜小血管的出血•一把器械法（one-handedtechnique）瞳孔牵张器（1）瞳孔牵张器（1）两把器械法（two-handedtechnique）•前房内注满粘弹剂后，两把器械分别从侧切口和主切口深入前房•分别在3～9点钟和12～6点钟方向缓慢牵拉瞳孔•操作中注意足量的粘弹剂对虹膜和角膜内皮的保护虹膜拉钩（irishook）•最普遍的扩大小瞳的辅助器械•DeJuan设计的传统虹膜拉钩由5-0的尼龙丝做成的虹膜拉钩和有硅胶材料制成的可移动固定环组成•Synergetics公司采用新型材料聚亚胺设计的弹性虹膜拉钩更具记忆性并可高温反复消毒虹膜拉钩（irishook）•在粘弹剂的保护下将四个虹膜拉钩彼此间隔90度分别从透明角膜缘处插入前房钩住瞳孔缘，调整固定环使瞳孔成为边长5～6mm的正方形•为了避免在极硬核超乳过程中虹膜拉钩对虹膜的损伤，可以在撕囊后超乳前取出虹膜拉钩•虹膜拉钩的新用法是：将虹膜拉钩钩住撕囊后的前囊膜边缘，便可以获得稳定松弛的囊袋瞳孔扩张环（pupilringexpanders）•由Grieshaber公司提供，脱水状态下呈压缩的椭圆形，可以通过3.0mm切口植入前房，放置在到瞳孔区虹膜缘处•水化后将瞳孔扩大，维持整个手术过程中瞳孔的扩大状态•保护瞳孔区的虹膜免受损伤瞳孔扩张器（Pupildilator）（1）•德国Morcher公司提供的瞳孔扩张器5S型，为PMMA材料制作，可以使用植入器通过小切口植入，在300度范围扩大瞳孔。•术毕通过小切口取出，不会影响术后瞳孔大小及其形态。瞳孔扩张器（Pupildilator）（2）•BD公司生产的完美瞳孔扩张器（PerfectPupildilator），为聚氨酯材料制作•通过推注器通过3.0mm切口植入前房，可以将瞳孔扩大到7mm，能够满足各种手术需要其它虹膜手术当缺乏虹膜钩或环时，一般可采用的方法：•多点虹膜括约肌切开术•下方虹膜括约肌切开术•瞳孔边缘纤维环去除术•虹膜切开术•虹膜缝线多点虹膜括约肌切开术•使瞳孔中等程度散大•不会破坏所有的瞳孔括约肌，术后炎症反应小•适于老年人瞳孔中央区虹膜组织硬化引起的小瞳•也适用于术后炎症性瞳孔缩小和长期应用缩瞳剂的小瞳多点切开下方虹膜括约肌剪开术•早期的传统手法，用维纳斯剪直接剪开下方6点钟位的瞳孔括约肌，然后在前房内填充粘弹剂，使瞳孔扩大，但不易使瞳孔扩大到理想的大小瞳孔边缘纤维环去除术瞳孔边缘纤维环去除术瞳孔闭锁从下方分离小瞳下的超乳手术小瞳下的超乳手术策略：切口不能过短正确使用粘弹剂使用染色剂小瞳孔的白内障手术的槽要窄、短、深，在瞳孔区仍能见其边缘小瞳下的超乳手术在吸除核碎块时可以用劈核刀推挡虹膜，避免虹膜被超乳头咬伤手术过程推荐采用低流量吸引，可以避免不慎吸入虹膜和后囊膜最重要的是拥有一部好的超声乳化仪采用合适的超声乳化模式策略粘弹剂的应用——软壳技术策略策略最重要的是拥有一部好的超声乳化仪采用合适的超声乳化模式小瞳下的超乳手术1小瞳下的超乳手术2小结•术前仔细检查病人虹膜形态•术前评估瞳孔可能散大的程度•药物治疗扩大瞳孔•前房内使用肾上腺素扩大瞳孔•使用适量的粘弹剂扩大瞳孔•以安全完成手术为目的利用辅助器械大瞳，尽量不损伤瞳孔和虹膜的功能小结•在灌注液中加入1：10000盐酸肾上腺素维持术中瞳孔大小•谨慎处理超乳手术的每一个步骤•术后加强抗炎硬核白内障超声乳化术处理硬核面对的问题1.角膜内皮损伤2.虹膜损伤、血-房水屏障的破坏3.手术并发症增多如：悬韧带离断后囊破裂坠核等策略撕囊染色撕囊口足够大策略粘弹剂的应用——软壳技术策略采用自己最拿手的劈核技术刻槽、挖碗等策略采用自己最拿手的劈核技术策略运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部策略运用合适的劈核器，处理皮革样的核底部录像录像晶状体脱位的白内障手术病例特点•外伤白内障•鼻侧晶状体半脱位手术录像小结•切口位置：远离脱位•撕囊口不要过大•判断是否使用虹膜拉钩•水分要充分•判断是否植入张力环•判断是否固定人工晶体恶性青光眼超声乳化术主要特点：浅前房高眼压手术病史病例特点•女性，56岁•恶性青光眼•经历多次手术，上方和颞侧有滤过泡•无前房•角膜内皮数少（526/mm2）•虹膜无弹性角膜内皮镜检查结果手术录像小结•切口位置：无滤过泡，方便手术•切口类型：透明角膜、三阶梯、隧道稍长•粘弹剂：弥散型和内聚型相结合•PCCC：不需太大，需完整•前段玻切：不需太多•I/A：水压不能太高•IOL位置：囊袋内或睫状沟