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复杂性髋关节疾病THA手术策略（系列二）三、髋部周围骨折(1)股骨近端骨折分为初次骨折和内固定术后骨折两大类。手术适应症①股骨粗隆间骨折为不稳定或粉碎性骨折，骨折类型为EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型；②有明显骨质疏松，预计内固定难以有效和持久者；③内固定失败者；④伤前髋膝关节无明显活动受限，能扶拐独立行走者；⑤患髋伤前有严重关节炎（髋关节骨关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死），疼痛较重、功能较差者；⑥全身情况较差，术后不宜长期卧床的患者；假体选择1.水泥板2.生物柄3.加长柄假体4.内固定:钛缆捆扎、单皮质钢板。生物OR水泥固定？髋臼侧多选择生物型假体，采用骨水泥型或生物型股骨柄仍存在诸多争议。（1）水泥柄：65岁、骨质疏松症、骨缺陷、骨生长机能障碍者，晚期癌症与营养不良者。（2）生物柄：60岁或预期寿命20年以上、活动度较大、骨生长机能良好者。学者提出[1]：[1]王坤正.初次全髋关节置换术选择骨水泥或生物型固定方式的比较[J].中华关节外科杂志，2012，6（4）：492-495.半髋OR全髋？（1）半髋：一般状况差、预期寿命短、活动要求不高的高龄患者（年龄大于75岁）。（2）全髋：全身状况佳，活动要求高或合并髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、病理性骨折等。1.骨质缺损较多，缺乏正常标志2.保留臀中肌附着点3.先固定小粗隆，插入股骨柄后固定大粗隆4.术中前倾角的把握。5.对无法恢复股骨距解剖形态的粉碎性骨折，可用骨水泥重塑股骨距.手术难点和技巧稳定型转子部骨折，THA时避免过多剥离骨折断端骨膜，充分保护血供，固定尽量简单化，甚至可不固定。置换前需排除内置物周围感染灶存在的风险！85岁,摔伤指右侧转子间粉碎骨折典型病例166岁，粗隆下肿瘤典型病例2（2）股骨近端成角畸形手术策略1.股骨畸形部位截骨术2.股骨髓腔再造术3.股骨近端短柄（香蕉柄）置换术股骨畸形部位截骨术沿股骨干用摆锯轻微锯出一纵形锯痕，进行股骨近端和远端常规扩髓，可适当扩大股骨近端髓腔，运用假体远端固定原理进行固定，多采用股骨加长柄，装入假体后对骨折部用单皮质钢板固定。股骨髓腔再造术适当延长股骨远端切口，在股骨畸行部位开槽，横截面长度一般为股骨直径的1/3，纵形长度大于股骨畸形，运用磨钻把闭合的髓腔进行再通打磨，股骨近端常规开口扩髓。髓腔畸形，股骨柄的远端有穿出髓腔可能股骨近端香蕉短柄置换术股骨大转子顶点至畸形部成角处大于80mm的患者均可运用干骺端全髋(Metha)短柄即香蕉短柄进行置换术，此类手术主要确定股骨近端的扩髓的方向，以尽量充填近端髓腔为好。(3)陈旧性髋臼骨折髋臼骨折骨科医生的严峻挑战计划与方案不能正确制定双重要求解剖复位功能重建判断困难骨折线分布走向不规则性骨盆环的三维形态合并损伤多骨科医生的严峻挑战陈旧性骨盆骨折步态跛行臀上神经挤压牵拉术中拉钩臀中肌纤维化、肌肉协调性、关节活动度差瘢痕组织形成、异位骨化、内固定阻挡坐骨神经损伤、感染手术难度大髋臼骨折的手术技巧1.没有固定的复位原则2.复杂--简单化3.双螺钉技术4.压缩性骨折复位技术5.手指技术6.骨钩钩拉技术—控制旋转7.T形手柄牵拉技术8.穿钉技术——没有原则1、小块向大块固定2、游离找固定3、从后向前固定4、复杂简单化——手指技术1、坐骨大切迹2、四边形板3、复位情况4、台阶与空隙5、内侧隆起（1）骨盆后前位片及髋关节judet位片，髋关节CT及三维重建，了解骨折分型、骨愈合情况及髋臼缺损范围。（2）排除炎症术前准备（1）骨缺损，恢复臼杯形状，保证稳定性。（2）髋臼重建目的：恢复髋关节旋转中心，恢复下肢长度，为假体提供稳定支撑，并为再翻修保持骨量。手术关键内固定物处理方法内固定物取出会增加手术时间和出血量，甚至引起坐骨神经及大血管损伤，尽量不取。严重骨不连、影响操作时可取出。术前术后可导致周围软组织平衡失调，影响关节活动度。尽量切除异位骨化及瘢痕组织处理原内固定取出。应用重建钢板，获得对髋臼杯满意固定。骨不连处理四、髋臼缺损Ⅰ型：节段性Ⅱ型：腔隙性Ⅲ型：混合型Ⅳ型：骨盆不连续型Ⅴ型：髋臼融合型髋臼缺损AAOS分型髋臼骨缺损AAOS分型示意图I型周围型I型中心型II型周围型II型中心型III型混合型Ⅳ型骨盆连续性中断Ⅴ型髋部强直①髋关节中心必须置于解剖位置，以恢复正常髋关节生物力学；②应用完整的髋臼缘支撑关节假体；③必须重建髋臼内壁残留腔内性和节段性缺损，采用骨移植重建最佳。髋臼重建原则髋臼重建髋臼上缘缺损(1)植骨(2)根据缺损的情况ⅡⅢⅠ髋臼重建包容性缺损用股骨头的松质骨用小号臼锉研磨成骨屑植入缺损部用髋臼锉反转，将其填平将髋臼适度力量打入，上螺钉Ⅳ髋臼重建Ⅴ髋臼结构性缺损•结构性植骨•专用髋臼假体Ⅵ髋臼重建严重髋臼混合性缺损——加强杯髋臼骨折伴中心性脱位，行加强网杯固定后再行全髋置换术（1）髋臼缘能保持2/3，髋臼底完整或经重建后基本完整，考虑生物型假体。（2）髋臼缘缺损大于1/3，应采用钛网或加强环等来重建髋臼缘和髋臼底的完成性，考虑骨水泥假体。假体选择髋臼内陷1.三维重建2.髋臼壁完整性髋臼内陷受力分析R：股骨头所受的合力；Q：合力中指向髋臼内壁的分力；L：合力中指向髋臼上壁的分力。一旦出现内陷，Q受力增大，髋臼不稳，直至大粗隆顶部与髋臼边缘相抵才再次获得稳定。髋臼内陷测量以耻骨联合为中心骨盆正位X线片及髋关节CT，测量髋臼内壁与Kohler,s线（髂坐线：坐骨内侧缘与髂骨内侧缘的连线）距离及患侧髋关节中心边缘角（图1）。根据髋臼内壁与Kohler,s线距离,按Dunlop等的诊断标准分度：1.轻度：1～5mm2.中度：6～15mm3.重度：15mm。髋臼内陷特点①股骨头向内、上嵌于髋臼内，特别是中重度患者，股骨头深陷其中难以取出。②患侧髋关节的解剖中心改变，术中难以定位。③髋臼内壁薄弱，对髋臼假体支撑强度不够，术后易发生假体松动及再次内陷。④患侧髋关节往往内翻畸形，造成股骨偏心距增大。股骨头取出技巧髋臼内陷多伴有股骨骨质疏松、髋臼缘骨赘、关节内黏连等，强行脱位极易导致骨折，如无法脱出可在小转子上方1cm处截断股骨颈，将股骨头切碎后分次取出。髋臼准备髋臼环准备和髋臼底准备：先处理髋臼环，然后处理髋臼底。髋臼环准备首先采用髋臼锉对臼环进行磨锉，锉的底部不与臼底接触，仅去除臼环的软骨，逐步增加髋臼锉直径直至暴露软骨下骨。髋臼底准备髋臼底准备:髋臼底常有一层膜包绕需刮除，用刮匙刮除即可，注意不要过度磨锉髋臼底，以免锉穿，造成进一步的骨量丢失和骨缺损。在打磨髋臼时注意点状出血面应达髋臼的70%。植骨轻度可采用自体股骨头颗粒骨打压植骨，中重度时加用异体颗粒骨打压填充。（1）常规为0.5～1.0cm的骨粒。（2）过小（0.5cm）可能导致臼杯移位。（3）过大（1.0cm）则难以打压充实。髋臼磨锉时一般不使用小号髋臼锉，以免加重髋臼底部骨质缺损，臼底及周围硬化骨组织使用细克氏针钻孔直至渗血，避免大量冲洗，保留成骨因子。将颗粒骨植于臼底，使用打压器打压压实，反锉塑形，使植骨达到一定强度，为髋臼假体提供牢固的内侧支撑。打压强度打压植骨时注意有一定力度，使骨粒致密，获得良好压配，不可过度用力而导致髋臼底骨折。髋臼选择髋臼假体以末次髋臼锉大1～2mm假体为宜。如假体稳定性不佳或髋臼骨质量较差时，可选择髋臼螺钉固定，以获得初始稳定性。髋部畸形失败病例----认识不足陈旧性骨盆骨折的全髋关节置换典型病例1术后片髋臼骨折术后股骨头坏死典型病例2术后片髋臼骨折+股骨颈骨折典型病例3同期手术螺旋臼在翻修中的应用股骨近端肿瘤典型病例4五、肌力失衡（儿麻、偏瘫）人工髋关节稳定性动力稳定装置静力稳定装置假体的结构假体的位置韧带、关节囊内、外旋肌群前屈、后伸肌群内收、外展肌群稳定来源于“动”与“静”的完美结合联合前倾角（CombinedAnteversion）髋臼前倾角+股骨柄前倾角联合前倾角应为：25-50°，平均37°理想的联合前倾角还与髋臼外展角有关“联合前倾角技术”——先做股骨联合前倾角联合前倾角应控制在25°～50°的“安全区”内。术后臀中肌的损伤会导致软组织不平衡关节无力臀中肌肌力不足的常见原因上运动神经元病变小儿麻痹症臀中肌无力，跛行步态Trendelenburgtest(+)（多见于脑梗塞、脑出血病人）臀中肌无力N损伤松弛无力臀上神经损伤，失神经功能障碍止点及肌体部直接损伤毁损臀中肌损伤类型肌力失衡（儿麻）肌力失衡（儿麻）肌力失衡（偏瘫）1.偏心距的掌握2.股骨头大小3.固定方式4.关节囊软组织保护5.固定体位偏瘫大头防脱位！！仿生双动髋关节设计理念金属外杯钛+HA双涂层超镜面光滑内表面可移动内衬超高分子聚乙烯股骨球头陶瓷头或金属头大头优势（1）高稳定性（2）头颈比--大于2.37，髋臼杯相对安全范围增大--球头直径从16cm增加到28cm,撞击前屈曲增加5.6度，脱位前屈曲增加7.6度。大直径股骨头的优点低脱位率--脱位距离--跳跃距离AB双动头，接近正常的关节活动度优势第一移动面—运动范围球头22mm=51°a球头28mm=76°aa第二移动面—运动范围外杯43=126°外杯65=140°bbbCup53.Inclinationà45°.anteversion20°Stem7°adduction.Antetorsion15°Neckdiameter11mm.126°186°220°旋转角度外展–内收屈–伸活动范围11粗隆及近部骨囊肿并骨折臀中肌毁损阔筋膜张肌重建内固定并植骨失败后行人工股骨头置换后感染2月后旷置后再次脱位臀中肌毁损4个月后全部去除骨水泥感染得到控制术后1周作用力的方向定制假体阔筋膜张肌重建手术注意事项增加偏心距，静止外展肌力增强，力臂增加阔筋膜张肌力的方向、力臂及力的作用更接近臀中肌，形态和功能重建臀中肌。臀中肌功能重建和解剖重建，我们的目标和期待！术后三年，有待研究？股骨粗隆部骨折合并小儿麻痹症典型病例1初次置换术后，反复脱位仿生双动髋关节加悬吊固定术后老龄股骨颈骨折合并偏瘫典型病例2采用双动髋关节固定术后六、髋关节结核髋关节各结核分期治疗方式Babhulkar和Pande根据临床及放射学表现，将髋关节结核分为四期：①早期（Ⅰ期、Ⅱ期）抗结核药物治疗②晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）手术治疗。分期与手术方式1.静止期：一期全髋关节置换术2.活动期：一期病灶清除术+骨水泥旷置术+二期置换（抗结核治疗3—6个月）一期THA时间①Harkess:10年②吕厚山:10年以上的中老年③近年来，国内学者1年静止期时间达到：术中是否发现干酪样或豆腐渣样结核病灶是决定一期THA的提前，不能单纯依靠静止时间确定手术方案。一期THA条件①髋关节疼痛、功能障碍明显②术前规律抗结核4W③病变稳定，体温在37.5℃以下④CRP、ESR正常或接近正常⑤无手术禁忌证，有明确手术指征⑥患者手术意愿强烈活动期THA风险结核活动期因手术导致抵抗力下降，局部炎症的扩散及彻底清除病灶的难度大，从而使结核复发的风险显著增加。术前规律给予四联抗结核药物治疗6周异烟肼+乙胺丁醇+利福平+吡嗪酰胺术前抗结核治疗手术要点病灶彻底清除，刮下一层正常薄骨质，创造一个基本无菌的创面。彻底清除瘢痕，松解软组织，注意保护重要血管神经，避免过度牵拉。股骨髓腔尽量不要打开，避免结核病菌扩展。抗生素（万古霉素）骨水泥中制成股骨头形成状置入关节腔内，链霉素粉剂和异烟肼针剂混合制成黄豆大小颗粒，置于骨水泥假体周围。骨水泥填充均匀充足，不要有分层现象。庆大霉素混合生理盐水反复冲洗，放置负压引流管。典型病例1女，26岁，一期旷置旷置+翻修患者，男，27岁，左侧晚期髋关节结核一期置换典型病例2七、感染1.病灶清除、头颈切除2.细菌生物膜3.一期旷置4.抗生素骨水泥5.二期置换化脓性髋关节炎特点儿童时期发生的化脓性髋关节炎,股骨头往往有不同程度的前倾,大粗隆较小粗隆位置偏后,股骨干弯曲变形,髓腔狭窄,下肢短缩畸形。谢谢！