一例重症肺炎患者护理查房

一例重症肺炎患者的护理查房来自JSPH疾病介绍•什么是肺炎•病因•临床表现•检查•治疗•肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。什么是肺炎？•中华医学会呼吸病学分会•美国胸科学会(ATS)+美国感染病学会(IDSA)什么是重症肺炎？病因•细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，放射线，吸入性异物等理化因素•常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史寒战、高热胸痛胃肠道症状和神经系统症状呼吸困难和低氧血症咳嗽、咳痰临床表现检查•血常规：WBC、NEU；•X线胸片检查；•痰培养；•血和胸腔积液培养；•CT、MRI检查；•其他：血沉增快、C-反应蛋白升高、肝肾功能异常等。治疗•抗菌药物治疗•呼吸支持•营养支持•加强痰液引流•免疫调节、防治多器官系统功能衰竭邓美玉,张令晖,刘勇谋.首剂抗生素应用时间对老年重症肺炎预后的影响[J].临床肺科杂志,2010,15(3):323-324.预后•重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。CURB-65评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%,40%,57%。Marti等统计5773例患者，当CURB-65为3分时病死率为37.9%。——卢丹,胡自强.CURB-65和PSI两种评分对重症社区获得性肺炎预后的评估价值[J].海南医学,2013,24(13):1903-1904.案例介绍•一般资料•病史•病情变化•护理问题及对症处理•俯卧位通气一般资料•姓名：杨XX•住院号：•籍贯：江苏南京•年龄：50岁•性别：男•出生日期：1965-11-23•入院日期：2016-02-03•主要诊断：重症肺炎病史•主诉：发热6天，呼吸困难1天•我院急诊查血气分析：pH7.471，pCO221.4mmHg，pO240mmHg，SO280%（吸氧5L/min）。血常规WBC7.34*10^9/L，NEU75.10%；降钙素原0.424ng/ml；今日为求进一步诊治，拟“重症肺炎”收住EICU。•现病史：患者6天前疲劳后突发高热，最高体温40℃，伴畏寒寒战，伴有咳嗽，偶有少量黄痰，无胸闷气喘，次日于当地医院输液治疗（具体药物不详），症状未见明显好转，昨日至浦口中医院就诊，昨日体温降至38℃，但患者偶有呼吸困难，指脉氧74%（吸氧状态下），遂转入我院急诊•既往史：患者有“高血压病”史1年，口服降压药物不详。•个人史、家族史无特殊入院时血气示：pH7.50，pCO225mmHg，SpO285mmHg（吸氧2L/min），血常规示：白细胞4.6*10^9/L，中性粒细胞84.5%，入院评估生命体征：HR91次/分RR18次/分BP121/70mmHgSpO282%T39℃神志：清楚、精神萎瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.0mm肌力:5级营养：发育良好BMI24皮肤：完好Braden评分10分高风险治疗抗感染抗病毒抗炎保肝护胃拜复乐+亚胺培南利巴韦林血必净还古+耐信•气管插管02-0318:40•T：39.6℃，冰毯降温02-0402:00•Bp82/59mmHg，多巴胺升压02-0408:00•俯卧位通气02-0416:00•俯卧位通气02-0510:50•Bp149/75mmHg，降多巴胺02-0524:00•T38.5℃，冰毯冰袋降温02-0718:00•拔气管插管02-0908:50•拔动脉置管，锁骨下静脉置管02-0911:20•拔胃管、尿管02-1008:30•转科至急诊病区02-1416:00护理问题气体交换受损体温过高感染体液过多有皮肤完整性受损的危险[相关因素]1、感染导致肺顺应性下降2、呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰减弱3、肺组织有效换气面积减少[护理目标]患者PaO2，PaCO2位于正常水平气体交换受损（5-1）护理问题[护理措施]予气管插管、呼吸机辅助通气；监测患者生命体征，动脉血气的变化，及时调整呼吸机参数；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，按需吸痰；遵遗嘱应用镇静剂及肌松剂，帮助患者配合呼吸机。[护理评价]患者机械通气后PaO2，PaCO2逐渐上升至正常水平[相关因素]1、双肺炎症2、机体体温调节机制功能减弱[护理目标]患于一周内体温恢复正常水平体温过高（5-2）护理问题[护理措施]加强监测生命体征，Q4h测量体温，有降温毯时定时观察肛温；遵医嘱予留取标本，予冰毯、冰袋物理降温；补充营养及水分，防止过度消耗；促进患者舒适，每日擦身，及时更换衣物等。[护理评价]2月9日及以后患者体温一直正常。[相关因素]1、两肺炎症2、侵入性诊疗操作多3、疾病导致患者抵抗力下降[护理目标]患者住院期间感染得到控制感染（5-3）护理问题[护理措施]做好人工气道的护理，定时行口腔护理；遵医嘱使用抗生素（亚胺培南+拜复乐+利巴韦林）控制感染；加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流袋；做好手卫生、床边隔离，严格遵守无菌操作。[护理评价]02-09，10:00后腋温均未超过37.5℃，02-14，WBC：10.85X109/L。[相关因素]1、肾功能调节机制失调2、心脏前负荷增加，输出量降低[护理目标]•一周内患者水肿减轻，ELWI降至正常体液过多（5-4）护理问题[护理措施]监测生命体征，监测CVP，ELWI，GEDI的变化；遵医嘱应用泽通、呋塞米利尿，输注白蛋白；控制输液速度，避免不当快速输液；做好患者皮肤护理。[护理评价]02-09患者水肿减轻，ELWI恢复正常。[相关因素]1、镇静程度深，患者感知能力下降；2、俯卧位通气时间长，不便定时改变体位；3、出汗多导致皮肤容易潮湿，机体消耗增加；4、约束致肢体活动受限。[护理目标]患者住院期间皮肤完好、不破损。有皮肤完整性受损的危险（5-5）护理问题[护理措施]及时调整镇静剂量，使RASS评分在合理范围；俯卧位通气时做好防压护理；每日擦身，及时更换衣物、床单等；合理约束。[护理评价]•患者住院期间皮肤完整。俯卧位通气•利用翻身床、翻身器或人工徒手操作使患者在俯卧位(proneposition,PP)进行机械通气俯卧位通气改善氧合状况的机理•功能残气量（FRC）的增加•减轻心脏对肺的压迫，减少血管外肺水•通气血流比值（V/Q）的改善和分流（Qs/Qt）的减少•改善膈肌的运动•促进分泌物的排出胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气[J].国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.适应症•氧合障碍或急性肺损伤•肺水肿需要较高氧浓度胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气[J].国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2相对禁忌症•合并严重低血压、休克、室性或室上性心律失常等血流动力学不稳定情况；•颜面部存在创伤；•未处理的不稳定性骨折。胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气[J].国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2并发症•俯卧位通气的并发症或副作用无或很少，或者是很轻微的和自限性的，需要担心的是体位转变过程可能发生如气管插管和中心静脉置管脱出的情况，严重并发症并不常见。FernandezR,TrenchsX,KlamburgJ,etal.Pronepositioninginacuterespiratorydistresssyndrome:amulticenterrandomizedclinicaltrial[J].Intensivecaremedicine,2008,34(8):1487-1491.俯卧位通气的护理俯卧前的准备体位转变时的护理俯卧过程中的护理俯卧前的准备人员准备患者准备物品、药品、环境准备张晓春.俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1例重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气的护理[J].中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.体位转变时的护理人员分工体位转换步骤病情观察体位转变后的护理陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理[J].中华护理杂志,2001,36(7):495-496..徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1例重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气的护理[J].中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.俯卧位过程中的护理气道管理病情观察镇静护理皮肤护理饮食护理高热护理心理护理张晓春.俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1例重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气的护理[J].中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.急救护理•俯卧位急救相关文献、报导较少•俯卧位可以除颤，可以CPR张晓春.俯卧位通气病人护理新进展[J].护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.俯卧位通气与仰卧位通气对于重症肺炎•治疗第5天，PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组（P0.05）•治疗第5天，PP组患者血清TNF-α水平及Lac低于SP组（P0.05）•治疗第5天，PP组患者APACHEⅡ评分及心率均低于SP组（P0.05）李俊,习举云.俯卧位与仰卧位机械通气治疗重症肺炎临床疗效的比较研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2015,23(10):85-87.中华医学会呼吸病学分会(表现)•意识障碍;•呼吸频率30次/min;•PaO260mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗;•血压90/60mmHg;•胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大≥50%;•少尿:尿量20mL/h,或80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。美国胸科学会(ATS)+美国感染病学会(IDSA)•主要标准：–①需要创伤性机械通气；–②需要应用升压药物的脓毒血症休克；•次要标准包括：–①呼吸频率30次/min;–②氧合指数(PaO2/FiO2)250;–③多肺叶受累;–④意识障碍;–⑤尿毒症（BUN20mg/dL）;–⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）;–⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）;–⑧体温降低（中心体温＜36℃）;–⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断024681012142016-2-32016-2-42016-2-52016-2-62016-2-72016-2-82016-2-92016-2-102016-2-112016-2-122016-2-132016-2-1400.511.522.533.5WBCx10^9/L降钙素原ng/ml3号4号5号6号7号8号9号