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肝脏疾病扬州大学医学院外科教研室王正兵肝脏疾病掌握：早期原发性肝癌诊断和鉴别诊断及治疗原则熟悉：原发性肝癌的病因、病理熟悉：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗了解：原发性肝癌的治疗进展了解：肝脓肿的病因了解：肝脏的生理解剖概要扬州大学医学院外科教研室肝脏的解剖生理概要肝脓肿肝包虫病肝脏肿瘤肝脏的解剖概要人体最大的实质脏器重量：1200～1500g左右径：25cm前后径：15cm上下径：6cm部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带扬州大学医学院外科教研室肝十二指肠韧带（肝蒂）：“三大件”，肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Geisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管肝脏的解剖概要扬州大学医学院外科教研室分区：左半肝左内叶左外叶右半肝右前叶右后叶尾状叶Couinaud分段法：Ⅰ段：尾状叶，Ⅱ段：左外叶上段，Ⅲ段：左外叶下段，Ⅳ段：左内叶下段，Ⅴ段：右前叶下段，Ⅵ段：右后叶下段，Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。Kupffercell：附在肝窦壁上，属单核巨噬C。肝脏的解剖概要图扬州大学医学院外科教研室血液供应：肝A：供血量25%～30%，供氧量70%～75%。门V：供血量70%～75%，供氧量25%～30%。肝脏的解剖概要扬州大学医学院外科教研室肝脏的生理概要：分泌胆汁：600～1000ml/日，葡萄糖醛酸+胆红素→直接胆红素（结合性胆红素），消化脂肪，Vit、D、E、K的吸收。肝脏的解剖概要扬州大学医学院外科教研室代谢功能：蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原脱氨：氨→尿素→肾→体外转氨酶↓转氨：氨基酸→另一种氨基酸肝脏的解剖概要扬州大学医学院外科教研室脂肪代谢：磷脂、胆固醇维生素代谢：胡萝卜素→Vit-A凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ解毒功能：分解、氧化、结合吞噬功能：Kupffercell参与选血功能：铁、铜、Vit-B12、叶酸再生功能：切除60～70%一年后可恢复肝脏的解剖概要扬州大学医学院外科教研室肝脓肿病因感染→肝脏→未及时处理或未正确处理→脓肿细菌性肝脓肿脓肿阿米巴性肝脓肿扬州大学医学院外科教研室细菌性肝脓肿病因病理胆道肝A细菌门V→肝脏→脓肿淋巴外伤扬州大学医学院外科教研室临床表现寒战、高热（39～40℃，弛张热）、肝区疼痛（向肩部放散）肝肿大、消化道症状（恶心、呕吐、乏力、上消化道出血）黄疸实验室检查：WBC↑核左移物理检查：X线隔肌抬高、超、CT扬州大学医学院外科教研室诊断病史临床表现实验室检查物理诊断扬州大学医学院外科教研室鉴别诊断细菌性阿米巴性病史感染痢疾症状急性感染症状缓慢化验血WBC↑，核左移血WBC↑血培养（+）血培养（-）便（-）便（+）抗体（-）抗体（+）脓液黄白，细菌培养（+）棕褐，镜检阿米巴（+）诊断性治疗（-）（+）脓肿较小、常为多发大、单发扬州大学医学院外科教研室隔下脓肿：病史、腹膜炎、手术史肝癌：病程慢、AFP（+）、B超、CT胆道感染：病史、体征、B超、CT鉴别诊断扬州大学医学院外科教研室治疗1．支持疗法2．抗生素治疗3．手术治疗：切开引流、路径：经腹；经腹膜外；穿刺切除4．中医中药扬州大学医学院外科教研室阿米巴肝脓肿的外科治疗切开引流适应证：表浅直径大于10cm；经穿刺抽脓或继发感染治疗效果不佳；波及临近器官。扬州大学医学院外科教研室肝包虫病病因犬绦虫→虫卵→口→十二指肠→门V→肝脏扬州大学医学院外科教研室病理棘球蚴→空囊→内囊→子囊→孙囊外囊囊液吸收→过敏反应、休克扬州大学医学院外科教研室临床表现1．病史长2．消化道症状3．压迫症状4．过敏史5．胆道症状扬州大学医学院外科教研室诊断临床表现Casoni试验（包虫囊液皮内试验），90～95%补体结合试验，70～90%间接凝血法试验物理检查，B超；不能穿刺，CT扬州大学医学院外科教研室治疗囊内摘除术：术中囊内注射10%福尔马林溶液肝部分切除术扬州大学医学院外科教研室肝肿瘤良性，血绵状血管瘤；肝腺瘤肝肿瘤恶性→原发性肝癌，肝肉瘤↘继发（转移）扬州大学医学院外科教研室原发性肝癌一般状态40～49岁，男女，恶性度高，死亡率高。扬州大学医学院外科教研室病因病理肝硬变、病毒性肝炎、黄曲霉素扬州大学医学院外科教研室分型及分期大体分型：结节型，多见，伴有肝硬变。巨块型，硬变程度轻。弥漫型，少见。病理组织分型：肝细胞型，91.5%胆管细胞型混合型分期：早期小于5cm中期大于5cm局限半肝晚期扬州大学医学院外科教研室转移门静脉系统→肝内播散血行转移→肺、骨脑淋巴→肝门淋巴结→胰→腹膜后扬州大学医学院外科教研室临床表现肝区疼痛：持续性，破溃→剧痛全身症状：乏力、消瘦、发热、贫血、黄疸、腹水、皮下出血消化道症状：食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹泻肝肿大扬州大学医学院外科教研室诊断与鉴别诊断临床表现：定性：1．A-FP：A-FP对流免疫电泳法，持续阳性或定量500ug/L除外妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎肿瘤。2．酶学检查：r-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶，乳酸脱氢酶。扬州大学医学院外科教研室定位：1．B超、彩超：80%，2cm，B超引导下穿刺。2．CT：90%，1cm，增强扫描。3．放射性核素扫描：85～90%3cmECT1～2cm4．动脉造影：1～2cm90%5．MRI诊断与鉴别诊断图扬州大学医学院外科教研室治疗1．手术适应证：单发或局限半肝无严重肝硬变，切除50%肝功分级二级以下肿瘤未侵及一、二肝门方法；部分肝切除，区段切除，再切除肝A结扎、栓塞+化疗冷冻微波热凝肝移植图扬州大学医学院外科教研室2．化疗：全身化疗肝A插管化疗介入治疗3．放疗4．局部无水酒精注射法5．免疫治疗6．生物治疗7．中医中药治疗扬州大学医学院外科教研室继发性肝癌转移癌血清A-FP多为阴性治疗：手术切除化疗肝良性肿瘤肝血管瘤：切除术捆扎术肝动脉结扎、栓塞肝囊肿其它肝脏肿瘤扬州大学医学院外科教研室放大放大左外叶上段左外叶下段左内叶上段左内叶下段右前叶上段右前叶下段右后叶下段左外叶上段左外叶下段左内叶下段左内叶上段右后叶上段右前叶下段右后叶上段右后叶下段