肝脏疾病超声诊断

肝脏疾病超声诊断适应证一、肝脏大小、形态、位置二、肝占位病变（一）液性：肝囊肿、多囊肝、肝脓肿（二）实质性：恶性：肝癌；良性：肝血管瘤三、肝弥漫性病变（一）肝硬化(二）脂肪肝（三）淤血肝四、肝外伤肝脏解剖（1）大体解剖肝为人体最大实质性脏器，呈楔形，主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。其上届与膈同高，平右侧第五肋间，下届一般不超过右肋弓。肝由镰状韧带分为左右两叶，左叶小而薄，右叶大而厚。膈面光滑，脏面凹凸不平，由左右纵沟和中间横沟形成“H”形结构。①右前纵沟有胆囊窝—内有胆囊②右后纵沟为腔静脉窝—有下腔静脉通过—第二肝门③左前纵沟有肝圆韧带—胎儿脐静脉遗迹④左后纵沟有静脉韧带—胎儿静脉导管遗迹⑤横沟（肝门）肝动脉、门静脉、胆管的出入—为第一肝门①⑤②③④（2）肝内管道系统①肝静脉：起源于肝实质内毛细血管，逐步汇合成左、中、右三支肝静脉，于第二肝门处汇入下腔静脉终入右心房。特点：管壁薄而光滑，周边无脂肪，呈放射状向下腔静脉集中。②门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，将胃肠道吸收的营养物质带入肝脏。分为左、右两支。右支分为右后右前左支分为四部①横部②角部③矢状部④囊部肝静脉及门静脉为肝脏分叶，分段的标志。（3）肝动脉、胆管肝动脉是腹主动脉的第一腹侧支－腹腔动脉的分支，它带含氧血入肝。胆管则起源于肝内毛细胆管，逐渐汇合成小叶间胆管、肝段及左右肝管，在肝门横沟内汇合成肝总管出肝。一、正常声像图1、肝脏形态规则，被膜光滑，膈面呈弧形，回声强。2、肝实质表现为中等回声细小光点，分布均匀。3、肝内管道系统清晰显示。仪器和探测方法（一）、仪器1、线形扫描（超声实时成像）可从各肋间多角度，多方向探测，由于探头接触面较长，更能显示各方面形态，便于观察，能清晰显示器官全貌，层次及相邻关系。2、扇形超声实时成像仪一般不大用，但它可从各肋间、肋下不同倾斜度探测，有时也采用。3、彩色多普勒超声成像仪由于肝脏内血管丰富，用彩色多普勒可获得肝脏切面血流的走向，流速、流量及RI、PI的测定，以及病变区血流与周围血流的关系，供诊断及鉴别诊断分析。（二）、探测方法1、检查前准备一般不需作特殊准备，最好检查前先作肝功测定，以便对传染性肝炎起到隔离作用，已免交叉感染。2、常用切面•1）、右肋缘下斜断面探头置于右肋缘下沿肋缘向左上方滑动扫查，直至胸骨下端。此切面显示第一肝门及第二肝门结构。•2）、右肋间切面探头从右侧第四或第五肋间开始，从上而下逐肋间进行探查，可观察到门脉主干及右叶分支，肝静脉短轴。•3）、肝脏的纵段面探头置于剑突下纵切能获得肝－腹主动脉的纵段图，可以显示腹主动脉的长轴，腹腔动脉，肠系膜上动脉的分支，以及肝、胃、胰等结构。二、肝液性占位性病变（一）肝囊肿生长缓慢，病程长，可单发，也可多发，常无症状，多在体检发现。囊肿合并感染时，可出现寒战、发热、剧痛、黄疸等症状。声像特点：（1）肝内见一个或多个孤立存在的无回声暗区，圆形或椭圆形。（2）囊壁纤细，规则，部分囊肿可见分隔光带。（3）囊壁后壁效应增强。（4）与正常肝组织境界分明。（5）肝脏形态除较大囊肿有局部改变外，一般无明显变化。（二）多囊肝为一种先天性肝脏多囊疾病，有家族史，一部分病例可同时伴有肾，胰，脾等其它脏器多囊性病变，大多长期无症状。症状随年龄增大而逐渐出现，加重。声像图特点：1、肝体积增大（普遍增大），形态失常，不规则。2、肝内见多个大小不等的无回声暗区，正常肝结构不清。3、合并其他多囊脏器（脾、肾、胰等）。（三）、肝脓肿【病理】（三步曲）细菌炎症｛＿＿部分脓腔形成＿＿脓腔完全形成阿米巴【临床】细菌性—重、高热、肝区疼痛，WBC↑，N↑阿米巴—较轻，中等热，肝区可疼痛，阿米巴原虫（大便）声像图特点1)、直接征象a.早期（炎症期）肝区内见一个或多个低—中等强度回声光团，边界毛糙，模糊。（易与肝Ca相混淆，结合临床动态观察）b.液化不全期（逐渐形成脓腔）肝区见一个或多个低回声或无回声暗区，暗区内见中等回声光斑、光点（未溶解肝胆管组织）特点：边界毛糙，欠规则，后壁效应轻度增强。c.脓肿形成期肝区内见不规则液性暗区，壁毛糙，增厚，内见细小光点（脓栓），随体位改变可见漂浮，后壁效应增强。d.愈合期治疗后，暗区逐渐缩小，壁增厚，内回声增强（肉芽组织充填）2)、间接征象a.肝肿大，以局部肿大为明显b.膈活动受限（肝周炎与膈的粘连，疼痛）c.反应性右胸腔积液（部分可见）【临床意义】a.对肝占位病变诊断和鉴别诊断，制定治疗方案。b.清晰显示脓肿部位、大小、数目，指导临床穿剌手术定位。c.判断脓肿与周邻脏器的关系。d.动态观察治疗前后消涨变化。•肝囊肿与肝脓肿声像图鉴别肝囊肿肝脓肿边缘形态规则可规则，多不规则壁菲薄，光滑厚，模糊，毛糙内部回声清亮无回声区不清亮，有光点，不全液化时可见实质回声后壁效应明显无→有临床症状无有动态观察无变化一周内明显变化三、肝实质占位病变1、原发性肝癌1）、超声分型a.巨块型77.78%Φ5㎝，多发于右叶,可伴有液化腔b.结节型18.84%Φ5㎝，肝硬化基础上,肝体积增大c.弥漫型1.45%，分布全肝，小结节（易忽视）。d.混合型1.93%以上各型混合存在。•2）声像图特征直接征象：a.肝内见一个或数个光团。b.光团的形态不规则，可以是圆形，椭圆形，分叶状。c.光团的内部光点分布不均匀，回声强弱不一，肿块中心部液化坏死时，可出现无回声区。d.光团周边可见声晕或靶环征。•间接征象：a.肝切面形态失常，肝肿大，可出现“驼峰或“角征”b.管道移位，血管绕行c.扩散转移时，门脉，肝管等内可出现癌栓。2、转移性肝癌全身各组织器官的恶性肿瘤都可以转移至肝，最常见原发灶多来自消化器官，其次为血液系统，多血液，少部分经淋巴循环或直接侵入肝脏。声像图复杂多变，多有肝体积的肿大，形态失常，压迫管道致其移位或闭塞，肿块多呈弥漫性小结节，回声可强可弱。因图像不具特异性，检查时必须结合病史，追踪复查。3、血管瘤发生在肝脏的血管瘤较其他脏器多见。本病是一种血管的先天性畸形，发生率在0.35%-2%之间。大部分患者由于肿瘤较小而不引起症状。声像图特点：a.肝内见圆形或椭圆形的光团。b.光团边界轮廓清晰。c.光团内部可成强回声（毛细血管型），低回声（海棉状）•肝癌与血管瘤在声像图上有时很相似，其鉴别诊断之一是血管瘤一般不造成肝静脉，门脉的压迫转移。鉴别之二是动态观察，血管瘤的生长速度慢，而肝癌则生长迅速，变化大。四、肝弥漫性病变（一）、肝硬化肝硬化是由多种原因引起的一种常见的慢性进行性弥漫性肝损害。【病理】肝细胞变性坏死，结缔组织增生，纤维化，假小叶形成，肝血循环破坏和重建，导致肝硬化。【病因分类】门脉性肝炎，长期饮酒，营养缺乏坏死后性化学中毒、肝炎、感染胆汁性胆汁长期淤积淤血性慢性充血性心功能不全声像图特点1、肝体积的变化：早期不同程度肿大，晚期萎缩。2、肝包膜不平整，呈结节样或波浪状，锯齿样改变。3、肝内光点增粗，回声增强，分布不均。4、门静脉内径增宽≥1.4cm；肝静脉走向不清。5、脾肿大，脾静脉内径≥0.8cm。6、胆囊壁呈双边改变。7、晚期失代偿时出现腹水。8、脐静脉可重新开放。临床意义1、确诊肝硬化以及程度。2、判断有无门静脉高压，鉴别上消化道出血。3、观察腹水消涨，评估治疗前后肝脏恢复情况。（二）、血吸虫病肝血吸虫侵入肝脏的主要途径是：尾蚴侵入人体，到达肺脏后，可穿出血管壁或穿透肺组织和横膈而进入肝，从而侵入门静脉系统。另一途径可通过肺血管经肺静脉入大循环，经肠系膜静脉到达门静脉系统。虫卵可随血流沉着于肝脏，引起肝组织损害，甚至肝硬化。由于急性血吸虫病对肝脏的损害超声并无特异性，所有本节主要介绍慢性血吸虫病肝。慢性血吸虫病肝常由于血吸虫病在急性期未积极治疗或反复感染，虫卵不断沉着而演变为慢性增殖性病变。声像图特征1、肝体积的变化：右叶可缩小，左叶可增大。2、肝表面不平整，有结节样或锯齿样改变。3、肝内门静脉管壁回声增强。门脉主干及分支纤维结缔组织增生，呈“网络样”改变。4、脾肿大。晚期可有腹水。(三)、淤血肝慢性充血性心力衰竭，尤以右心衰后，右房压力↑，导致下腔静脉回流受阻，压力↑，致不具备静脉辨的肝静脉压↑，扩张淤血，肝细胞缺氧，变性坏死，晚期可形成心源性肝硬化。声像图特点1、肝均匀性肿大。2、肝内光点增多，增强，分布尚较均匀。3、肝静脉增宽，内径1.0cm；下腔静脉扩张，内径2.5cm。4、下腔静脉及肝静脉于深呼吸时变化不明显甚至消失。（四）、脂肪肝正常肝脏含脂肪约5％。当肝内脂肪含量大量增加，肝细胞内出现大量脂肪颗粒时，称脂肪肝。长期脂肪肝可发展为肝硬化。脂肪肝无独特的临床症状或征象，大多患者血脂过高。声像图特点1、肝脏均匀性增大，轮廓较平整，边缘角可较圆钝。2、肝内回声增多增强，前段细而密，呈云雾状改变；深部回声衰减，微弱而稀少。3、肝内管道显示不清。