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肝脏的CT表现影像教研室翟桂娟主要内容（一）、概述（二）、CT扫描适应症及方法（三）、肝脏正常CT表现（四）、肝脏异常CT表现肝脏功能分泌胆汁；参与代谢；储存糖原；解毒；吞噬；防御；胚胎时期造血。肝叶、肝段胆囊窝与下腔静脉的连线为界分为肝左、右叶。肝纵裂或圆韧带将左肝分为内侧段、外侧段。门静脉与下腔静脉间为肝脏的尾叶。1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。肝左叶肝左静脉左肝内侧段肝脏-肝中静脉左肝外侧段肝右叶肝右静脉右肝前段右肝后段门静脉左右分支主干的横线又将上述四段分为上下部共8段。肝脏的分叶、分段尾状叶左外上段左外下段左内上段a左内下段b右前下段右后下段右后上段右前上段适应症CT检查的适应症：1.凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症2.确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓3.手术后、导管化疗后的复查4.对上腹部情况作全面了解扫描方法扫描方法：1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML（2）层厚及层隔：10MM，小病灶2-5MM（3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖（2）造影剂：离子或非离子型碘对比剂（3）方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）肝脏正常CT表现正常CT表现：CT平扫（1）肝实质密度均匀，轮廓光滑、整齐，CT值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu﹑高于脾﹑胰﹑肾。（2）位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示。肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。CT增强：肝实质密度均匀增高。不同时相肝实质密度不同。肝动脉期：注药后20—30秒腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。肝静脉期：注药后50—60秒肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。肝平衡期：注药后120—180秒造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。肝内外血管显示清楚。CT平扫2时48分07秒CT增强扫描2时50分27秒肝动脉期扫描：注药后20—30秒CT增强扫描2时5１分１６秒静脉期扫描：注药后60秒CT增强扫描2时5４分５６秒肝实质期扫描肝脏异常CT表现肝脏异常CT表现大小改变形态改变边缘改变密度改变占位性病变肝血管的改变肝脏形态异常：多为先天性发育畸形后天引起的变化主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。肝脏增大或缩小：普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积普遍缩小：肝硬化肝脏密度异常：肝内胆管积气最常见原因为外科术后门脉积气常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；肝实质积气产气杆菌引起的肝脓肿弥漫性肝密度增高原发或继发性血色素沉着症；肝内局限性钙化占位性病变：肿瘤脓肿囊肿肝血管的改变：肝动脉变细、扭曲门静脉扩张、扭曲门静脉或肝静脉内的充盈缺损（血栓或癌栓）肝硬化门脉高压肝脏弥漫性疾病（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血红蛋白沉着症（四）Budd-Chiari综合征肝脏弥漫性疾病--肝硬化(一)肝硬化(cirrhOsis)病因病理临床影像学表现肝硬化-病因病因病毒性肝炎酗酒某些毒物中毒营养缺乏胆道阻塞血吸虫病肝硬化-病理病理肝细胞弥漫变性坏死纤维组织增生肝细胞结节再生肝小叶结构和血液循环途径被改建肝变形、变硬门静脉高压肝功能损害肝硬化-临床腹胀消化不良消瘦乏力贫血黄疸低热腹壁静脉怒张肝大脾大腹水实验室检查：血清转氨酶升高、白蛋白∕球蛋白比例倒置肝硬化-CT表现早期肝硬化患者CT表现可为正常或增大。中晚期表现为：①肝缩小，全肝萎缩；②肝轮廓呈结节状凹凸不平；③肝叶比例失常，常是尾叶与左叶较大而右叶较小；④肝门及肝裂增宽；⑤脾增大；⑥可伴有腹水。[诊断与鉴别诊断]中晚期肝硬化，USG、CT及MRI均易确诊对早期肝硬化的诊断需与临床和其他检查相结合在早期，测定肝的有关生化指标比观察影像学改变更有价值。肝硬化并发肝癌（二）、脂肪肝正常肝脂肪含量低于5％，超过5％则可致脂肪肝。病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等，诱发甘油三酯和脂肪酸等脂类物质在肝内聚积、浸润和变性。临床与病理临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症。根据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝。大体病理可见肝大，肝脂肪含量可高达40％-50％或更多，颜色变黄，油腻感。镜下肝细胞内出现脂肪空泡。也可见肝细胞坏死、多核细胞浸润和胆汁潴留。CT表现：CT扫描是最有价值的影像学检查。CT平扫：肝实质密度减低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支正常，没有受压移位或被侵犯征象。CT值测量低于正常，严重者出现负的CT值。CT检查中，通过与脾的CT值比较来评价肝密度异常。正常人肝脏密度总是高于脾的密度。肝／脾比值：肝／脾CT值之比0．85，则可诊断脂肪肝。也作为治疗后的观察指标。弥漫性脂肪：全肝密度减低，衬托之下肝内血管密度相对增高而清楚显示局灶性浸润：肝叶或肝段局部密度降低。CT增强：增强的肝内血管在肝实质内显示特别清晰。弥漫性性脂肪肝CT平扫CT增强脂肪肝病例１脂肪肝病例２脂肪肝病例２（三）肝血色素沉着症血色素沉着症(hemochromatosis)：先天性铁代谢缺陷，或某些慢性贫血、溶血、输血等原因，引起铁的代谢混乱，使大量的铁蛋白和含铁血黄素形成并沉积在肝、脾、胰、肾、肾上腺、甲状腺、皮肤等处，也称血色病原发性血色素沉着症：由于先天性铁代谢缺陷所致。继发性血色素沉着症：由于其它疾病所致。【临床与病理】肝硬化、皮肤青铜样色素沉着和糖尿病为本症三大临床特征。肝组织含铁浓度大大超过250μg/g以上。晚期发生肝硬化，5.8%～42.9%继发肝癌。【CT表现】平扫：全肝密度增高，CT值在86HU～132HU以上，CT值的高低大致反映肝内铁浓度的含量。原发性血红蛋白沉着症：肝密度增高的同时，也可表现为胰腺、肾上腺密度增高。继发性血红蛋白沉着症：同时表现为肝脾密度增高，而无肾上腺密度增高。肝血色素沉着症（图）MRIT2WI全肝信号明显均匀降低，呈所谓“黑肝”（四）Budd-Chiari综合征Budd-Chiari综合征：是由于肝段下腔静脉和/或肝静脉狭窄或阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合征，分别由Budd（1899）和Chiari（1945）先后报告。【临床与病理】病因：分先天性和后天性两种，前者为上段下腔静脉出生后未退化的蹼膜引起；后者与外伤、炎症、肿瘤压迫和血管内血栓形成有关。临床表现：肝大、脾大、腹水、下肢静脉曲张、浮肿等门静脉高压和体循环回流障碍。病理：肝大、淤血，肝窦扩张，肝静脉淤血，最后出现淤血性肝硬化。【CT表现】肝大、脾大和门静脉高压，肝密度不均尾叶代偿性增大并密度增高增强后，肝段下腔静脉和肝静脉不能显示Budd-Chiari综合征（图）a.CT对比增强扫描，肝实质不均匀增强，肝静脉显示不清，下腔静脉变窄（箭头）；b.下腔静脉造影DSA，下腔静脉肝段呈盲端闭塞（箭头），肝静脉通过侧枝回流肝脓肿肝脓肿：是肝组织的局限性化脓性炎症。病因：肝脓肿病因按致病微生物分细菌性、阿米巴性、霉菌性、结核性，以细菌性和阿米巴性肝脓肿做多见。六、肝脓肿（一）细菌性肝脓肿【临床与病理】临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等脓肿多为单房，少数为多房临床分期：急性期：局部肝组织充血、水肿、大量白细胞浸润，细胞液化、坏死，形成脓腔。肉芽组织增生形成脓肿壁。病变进展：脓肿不断扩大，穿破，形成膈下脓肿、脓胸、肺脓肿等。CT表现：1.平扫(1)肝实质内圆形或类圆形低密度灶，密度稍高于水，CT值20－40HU，少数可见气体影(2)脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏(3)20%的脓肿内出现气泡，有时可见液平面。CT表现：2.增强扫描(1)脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整(2)脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带(3)环形强化的脓肿壁与周围无强化的低密度水肿带构成所谓的“环征”（90%(4)特征性表现：环征和脓肿内的小气泡。[诊断与鉴别诊断]USG首选方法，敏感度可达100％。对未液化的早期脓肿，USG易与肝癌相混淆。CT的特征性改变是脓肿壁的环形强化及脓腔内气液成分可诊断肝脓肿。短期内动态观察也是与肝癌鉴别的要点。（二）霉菌性肝脓肿霉菌性肝脓肿（fungusabscessofliver）：霉菌进入血液循环到达肝脏引起感染而形成，多发生在机体抵抗力下降时。【临床与病理】临床表现肝大、发热以及肝功能损害【CT表现】CT平扫：显示肝实质多发、散在分布的小低密度灶增强扫描：脓肿壁无增强或少数边缘轻度增强肉芽肿愈合可出现钙化【诊断与鉴别诊断】多发小脓肿内点状高密度影和散在肉芽组织内点状钙化影囊性转移瘤与之鉴别困难，抗霉菌治疗后脓肿缩小、数目减少，或穿刺活检图片。七、肝脏寄生虫病（一）肝棘球蚴病肝棘球蚴病(hydatiddiseaseofliver)：是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病。原因：吞食绦虫卵污染的食物，经消化酶作用，蚴虫脱壳而出，穿入肠壁小静脉，随门静脉到达肝脏寄生，发育成棘球蚴囊。【临床与病理】主要流行于牧区，我国新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙古和西藏等地多见临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性【CT表现】平扫：肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形低密度灶，边缘光滑锐利，境界清晰。CT值约-14HU～20HU，可见环状、半环状，条索状或结节状钙化。【CT表现】特征性表现：囊内囊，即母囊内有大小不等、数目不一的子囊，形成多房或蜂窝状。可靠征象：“双边征”：内外囊分离“水上百合征”：内囊悬浮于囊液“飘带征”：内囊分离脱落于囊液增强扫描：无强化肝棘球蚴病CT（图）肝右叶巨大囊性肿块，其中可见“S”形条带影，呈所谓“飘带征”，为内囊完全分离脱落于囊液中（二）慢性血吸虫肝病【临床与病理】在我国，急性血吸虫病少见，慢性血吸虫性肝病仍可发现，多为日本血吸虫虫卵沉积肝脏，引起以肝硬化为主要改变的晚期血吸虫病临床表现腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压【CT表现】①肝硬化；②肝内钙化，呈线状、蟹足状、地图边界状钙化；③腹水；④门静脉系钙化；⑤肠系膜、肠壁增厚、钙化；⑥脾大；⑦合并肝癌等八、肝脏良性肿瘤和肿瘤样病变（一）、肝海绵状血管瘤（二）、肝细胞腺瘤（三）、肝局灶性结节性增生（四）、肝囊肿(一)肝海绵状血管瘤概述病理临床CT表现概述：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的84%，好发于女性，多见于30岁～60岁。临床一般无临床症状，多在体检中发现，个别有发热、贫血、腹痛等症状，巨大肿瘤可引起上腹部胀痛不适；肿瘤破裂可引起肝脏出血。病理：1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状似海绵而得名2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、根据瘤壁的厚薄分为--薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）临床一般无临床症状，多在体检中发现，个别有发热、贫血、腹痛等症状，巨大肿瘤可引起上腹部胀痛不适；肿瘤破裂可引起肝脏出血。CT表现平扫1、境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块、CT值30Hu2、较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致）增强扫描（特征为早出晚归）1、动脉期肿瘤变边缘呈斑状、