多重耐药菌

多重耐药菌——监测与控制枞阳中医院院感办王雪平LaboratoryZongyangPeople’sHospital主要内容什么是多重耐药菌为什么多重耐药菌受到关注如何监测控制多重耐药菌如何预防和控制多重耐药菌的传播4123什么是多重耐药菌？（MDROs）多重耐药菌•指对下列7类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multipledrugresistance，MRD）。•β-内酰胺酶抑制剂复合制剂类•头孢菌素类、•单环类•碳青酶烯类、•喹诺酮类、•氨基糖苷类•青霉素类泛（全）耐药菌•指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，（pan-drugresistance,PDR）。•PDR是MDR中的特殊类型。卫生部要求加强监测的多重耐药菌株•耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌•泛耐药肠杆菌科细菌•多重耐药的鲍曼不动杆菌属•耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌（MRCNS）•多重耐药的铜绿假单胞菌为什么多重耐药菌受到关注？南亚“超级病菌”恐袭全球已致多人感染死亡“超级病菌”现身多个国家MRSA＝超级细菌？•2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病•2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者•2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知•2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……•中国MRSA的流行和危害可能超过美国•2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》全球产NDM-1细菌情况•超级细菌的“泛耐药性”与“流行性”•病症当属“感染”而非“传染”•威胁在于“耐药性”而非“致病力”•源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里”•抵御超级细菌重在“监测”而非“限产”•“抗生素时代”遭遇挑战但不会结束耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加（抗菌药物的选择压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌产生和扩散的原因•30-40%为医院工作人员的手•20-25%是抗菌药物的选择压力•20-25%是社区获得性病原菌•20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）某位护士的手印培养24小时后手易被细菌污染•培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……耐药：一个永恒的主题，可以避免吗•抗生素的本质•人类应用抗生素来控制细菌，是一种”以夷制夷”的策略•有压迫就有反抗医院感染耐药菌愈演愈烈，适合经验性治疗的药物屈指可数抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关多重耐药菌的易感人群•既往携带或感染了MDROs•在MDROs感染率高的科住院•高龄患者•高危手术•免疫抑制剂应用•插管或侵入性操作•长期住院患者•使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物•呼吸机应用细菌耐药性的五大危害•治疗费用高•疗效不佳•病死率高•毒性可能增加•医疗安全的质量降低对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医发〔2009〕38号如何监测控制多重菌？细菌耐药监测及预警机制（一）患者：•1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。•2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科：•1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。•2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并及时报医院感染管理科。•3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室：•1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。•2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。•3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。细菌耐药监测及预警机制•4.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。•5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。细菌耐药监测及预警机制•6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。•7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。•8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。细菌耐药监测及预警机制（四）临床质控医生、护士：•1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。•2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科•1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。•2.院感科按照检验科填报的《多重耐药菌监测报告表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。•3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。如何预防和控制多重耐药菌传播？上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施预防和控制多重耐药菌的传播•（一）加强细菌耐药性的监测•（二）减少或消除定值•（三）应用疫苗预防耐药菌感染•（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理•（五）合理使用抗菌药物•（六）加强政府的干预•（七）重视国际交流与协作•首选单间隔离也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。•隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。•当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。•进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。•如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。•在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。•接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。接触隔离：控制多重耐药菌的关键！接触隔离：控制多重耐药菌的关键！最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手去污染：应包括清除定植菌和环境消毒手接触的物体表面是高度危险的！在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。消毒措施•非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。•进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用75%酒精进行擦拭三遍消毒。•病房应当使用专用的清洁和消毒用品；•对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。消毒措施•使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。•感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。ThankYou！LaboratoryZongyangPeople’sHospital