多重耐药菌感染防控与治疗新版

多重耐药菌感染防控与治疗日照市中医医院重症医学科闫培清2017.8多重耐药菌感染防控与治疗多重耐药菌定义常见多重耐药菌多重耐药菌耐药机制多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染治疗多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的定义多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）主要是对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。广泛耐药细菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感(最新上市达托霉素)。泛耐药细菌(全耐药)（pandrug-resistantbacteria,PDR)指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知中华人民共和国卫生部卫办医政发〔2011〕5号多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的定义多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌关系PDR泛耐药细菌XDR广泛耐药细菌MDR多重耐药细菌定义存在的问题MDRO三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药抗菌药物如何分类，无统一标准如何区分对某一类敏感或者耐药多重耐药菌感染防控与治疗多重耐药菌定义常见多重耐药菌多重耐药菌耐药机制多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染治疗常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲ-ＰＡ）多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲ-ＡＢ）多重耐药G-杆菌肠杆菌科：ESBLS（肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）非发酵菌属（多重耐药）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药革兰阳性菌MRSA甲氧西林耐药金葡菌VISA万古霉素中介金葡菌VRSA万古霉素耐药金葡菌VRE万古霉素耐药肠球菌多重耐药菌增多原因产生增多（抗生素选择性压力）由于过度使用及不合理使用抗生素，筛选出基因突变或耐药基因转移的MDRO传播增多通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。MDRO感染危害ＭＤＲＯ感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；细菌耐药是全球公共健康领域的重大挑战。目前，每年耐药性感染导致全球70万人死亡，23万新生儿因此不治夭折感染后住院时间和住重症监护室（ＩＣＵ）时间延长用于感染诊断、治疗的费用增加抗菌药物不良反应的风险增加成为传播源。细菌耐药不仅是医学问题，也是政治经济问题《二十国集团领导人杭州峰会公报》，在最后一部分专门列举阐述影响世界经济的深远因素，包括英国脱欧、气候变化、难民、恐怖主义、抗生素耐药性等5项。这就意味着，抗生素耐药性的话题已经上升到了国际高度，严重威胁公共健康、经济增长和全球经济稳定。MDRO感染危害多重耐药菌感染防控与治疗多重耐药菌定义常见多重耐药菌多重耐药菌耐药机制多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染治疗细菌耐药机制靶位改变细胞壁渗透性改变灭活酶产生主动外排作用生物被膜形成多重耐药菌感染防控与治疗多重耐药菌定义常见多重耐药菌多重耐药菌耐药机制多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染治疗MDRO感染防控卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2011-01-26卫办医政发〔2011〕5号卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力多重耐药菌感染的防控措施一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。多重耐药菌感染的防控措施（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染重症监护病房（ICU）新生儿室血液科病房呼吸科病房神经科病房烧伤病房接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者多重耐药菌感染的防控措施（三）加大人员培训力度。院级培训2次/年科室培训提高认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学等知识培训。确保医务人员掌握多重耐药菌感染预防和控制措施。多重耐药菌感染的防控措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。洗手卫生手消毒外科手消毒严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）洗手或卫生手消毒指征直接接触患者前后进行无菌技术操作和侵入性操作前接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后。摘手套后控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法手卫生多重耐药菌感染的防控措施（二）严格实施隔离措施尽量选择单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离与患者直接接触的相关医疗器械专人专用，并及时消毒处理。不能专人专用的医疗器械使用后擦拭消毒医务人员对患者实施诊疗护理操作时多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行多重耐药菌感染的防控措施（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，有效预防多重耐药菌感染（四）加强清洁和消毒工作。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作对医务人员和患者频繁接触的物体表面采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行多重耐药菌感染的防控措施三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38（史上最严）抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。多重耐药菌感染的防控措施三、合理使用抗菌药1.严格掌握应用指征2.尽早实施目标性治疗3.正确解读临床微生物检查结果4.结合药物PK/PD特点选择合适的抗菌药物5.规范预防用药多重耐药菌感染的防控措施三、合理使用抗菌药物抗菌药物科学化管理（AMS）2017.4.29日照市中医医院启动会。多重耐药菌感染的防控措施四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者（二）提高临床微生物实验室的检测能力。加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔。最新MDROBundleContactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理多重耐药菌感染防控与治疗多重耐药菌定义常见多重耐药菌各种多重耐药菌定义标准多重耐药菌耐药机制多重耐药菌感染预防多重耐药菌感染治疗多重耐药菌抗菌治疗总体原则经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物，目标治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学／药物效应动力学(PK／PD)选择合适的给药剂量和用药方式多重耐药菌抗菌治疗总体原则需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案产ESBLs肠杆菌感染的治疗产ESBLs肠杆菌科细菌抗菌药物碳青霉烯类：对产ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是重症感染(重症脓毒症或脓毒性休克)患者的首选。β-内酰胺类一β-内酰胺酶抑制剂合剂：目前对产ESBLs菌株感染治疗有较好临床疗效的是头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于轻中度感染患者的主要选择氟喹诺酮类和氨基糖苷类：可作为重症感染的联合用药多黏菌素和替加环素：主要用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗(CRE)，或用于β-内酰胺类抗生素过敏患者产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗MDRAB感染的治疗治疗选择氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类PDRAB感染的治疗头孢哌酮/舒巴坦多西环素替加环素多黏菌素E米诺环素PDRAB感染的治疗替加环素舒巴坦制剂氨基糖苷类喹诺酮类碳青霉烯类PDRAB感染的治疗多粘菌素舒巴坦制剂碳青霉烯类MDRPA感染的治疗-内酰胺类抗生素氨基糖苷类氟喹诺酮类PDRPA感染的治疗-内酰胺类抗生素氨基糖苷类氟喹诺酮类多黏菌素抗耐药的G+药物比较名称万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素上市时间1964none20002003抗菌类型慢性杀菌慢性杀菌抑菌快速杀菌优势超过50年的临床使用经验口服剂型100%的生物利用率；很好的肺组织穿透作用；对VRE有效快速杀菌剂；对MRSA血流感染及右侧心内膜炎的疗效显著，对VRE有效；杀菌而菌体完整劣势高剂量而导致肾毒性增加抑菌剂；长疗程使用后引发的严重不良反应(14d);对金黄色葡萄球菌逐渐增加的耐药率血小板降低被肺泡表面活性物质结合，不用于治疗肺炎；万古霉素MIC增加的菌株对达托霉素的MIC也可能增加抗MRSA药物的组织浓度分布MinervaAnestesiol2011；77：821-827药物皮肤及软组织感染肺炎导管相关性血流感染颅内感染腹腔感染万古霉素++++++++替考拉宁++++++-++达托霉素+++-+++-++利奈唑胺+++++++++++++替加环素+++++-++-：不用于此适应症；+：二线替代药物；++：对此适应症为良药；+++：对此适应症为极佳药物谢谢