心动过缓起搏治疗适应证新解

阜外心血管病医院王方正任晓庆心动过缓起搏治疗适应证新解内容心脏起搏和传导系统心动过缓的分类起搏器适应证分类起搏器适应证进展窦房结心脏的起搏点频率在60-100次/分窦房结(SANode)接受来自窦房结的脉冲将脉冲下传到希氏束-浦肯野系统房室结固有频率为40-60次/分房室结(AVNode)房室结希氏束接受来自房室结的脉冲将脉冲传导至左右束支房室交界组织的固有频率为40-60次/分希氏束浦肯野纤维接受来自左右束支的激动将激动扩布到心室内，引起心室肌的除极和收缩浦肯野纤维网心脏节律正常的心脏节律有赖于：窦房结冲动发放正常整个系统的冲动传导正常心脏除极与机械收缩心脏的电活动转换成机械收缩，实现泵出血液的目的冲动形成冲动传导窦性停搏慢/快综合症变时功能不全窦性心动过缓双束支/三分支阻滞1st度房室阻滞2nd度房室阻滞3rd房室阻滞心动过缓分类窦性停搏窦房结停止发放脉冲病态窦房结综合征血管迷走性晕厥或颈动脉窦过敏可能需要起搏器窦性心动过缓窦房结除极非常缓慢严重窦性心动过缓影响血流动力学，需要起搏治疗窦房阻滞短暂的窦房结冲动传出阻滞II度窦房阻滞有症状，且持续存在，需要起搏治疗慢快综合症间歇性由于窦房结或心房原因导致的缓慢或过快的心率阵发性的房颤、房性心动过速等房性心律失常心律转复时出现RR长间歇，RR3sI度房室阻滞PR间期200ms，通常不是起搏适应证PR间期≥300ms，可能会导致房室不同步，是起搏适应证II度房室阻滞–MobitzI型PR间期逐渐延长直到一次心室搏动脱落，轻度的文氏阻滞通常不是起搏适应证II度房室阻滞–MobitzII周期性的心室搏动脱落“高度”阻滞,通常是起搏适应证可能会进展到III度传导阻滞III度房室阻滞无脉冲自心房传导到心室完全房室分离阻滞点若在HIS束以下，QRS增宽，提示预后不良起搏治疗的指征束支阻滞右束支和左后分支阻滞右束支和左前分支阻滞完全性左束支阻滞三分支阻滞右束支完全阻滞I度AVB（HV间期延长）左束支两个分支之一的阻滞心脏起搏适应证进展仪器发展+植入技术发展+大规模多中心临床研究今日适应证起搏器适应证分类I类适应证有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。II类适应证使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类：证据/意见的偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。起搏器适应证分类支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级：级别A:从含有大数量个体的多个随机临床试验得出的数据级别B:从含有较少量病人的有限的试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C:专家的意见(经验)一致是建议的主要来源新指南的特点强调“症状性心动过缓”是窦房结功能不良起搏治疗的前提扩展了房室阻滞的起搏适应证窦房结功能障碍I类适应证症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C）症状性变时功能不全（C）与常规量药物有关症状性心动过缓（C）II类适应证IIa类：窦房结功能不全，心率40bpm，但症状和心动过缓的关系不明确(C)不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：清醒时心率经常40bpm，轻微症状（C）强调症状性心动过缓2008ACC/AHA/HRS适应证窦房结功能障碍III类适应证无症状性窦房结功能不全有窦房结功能不全,但症状与心动过缓无关非必需用药引起的窦房结功能不全诊断不肯定、无相关心动过缓症状2008ACC/AHA/HRS适应证I类适应症1.IIIº和高度房室阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：①症状心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律失常(C)②必需药物导致心动过缓(C)③无症状、但心搏停止3秒或清醒时逸搏频率40bpm或房室结以下逸搏心律(C)④无症状、房颤合并长RR间期（1个或1个以上）5秒(C)⑤房室交界处射频消融阻断后(C)⑥手术后房室传导阻滞不能恢复(C)⑦神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证房室阻滞2.IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓(B)3.IIIºAVB，心室频率40bpm,尤其伴有心脏扩大或左心功能不全或逸搏心律来自房室结以下部位(B)4.运动时合并IIº或IIIºAVB，尽管无心肌缺血证据(C)新增的适应证强调提高心率对血流动力学影响2008ACC/AHA/HRS适应证这提示希-浦系统病变，预后不良，需要起搏治疗II类适应症IIa类：无症状的IIIºAVB，心室频率40bpm,不伴有心脏扩大(C)无症状的IIºII型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类,B)无症状的IIºI型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统(B)Iº或IIºAVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时的房室起搏时症状减轻(B)房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证II类适应症IIb类：显著的Iº房室传导阻滞PR300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴Iº甚至任何程度的AVB,无论症状如何(B)药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后仍可能出现房室结功能障碍房室阻滞临床试验已证实短AV间期起搏的不能改善预后2008ACC/AHA/HRS适应证III类适应症无症状的IºAVB(B)在希氏束以上的无症状的IIºI型AVB(C)房室传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)房室阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证双束支和三束支阻滞I类适应证间歇IIIº房室阻滞(B)IIºII型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II类适应证IIa类：晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV间期延长(100毫秒)(B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)与2002年适应证相比，2008的适应证无明显变化2008ACC/AHA/HRS适应证II类适应证IIb类：神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞,无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有Iº房室传导阻滞但无症状(B)双束支和三束支阻滞2008ACC/AHA/HRS适应证指南解读高度房室阻滞出现以下情况提示预后不良，需要起搏治疗：恶性心律失常QRS明显增宽明确定义了AF合并高度房室阻滞，RR间期5s，建议植入起搏器逸搏心律的位置而不是频率决定患者预后总结起搏治疗已有半个世纪历史，随着起搏器制造工艺完善、起搏植入技术发展及循证医学证据积累，起搏治疗适应证也不断进展。在出现新的起搏适应证的同时，一些原有的起搏治疗也被新的治疗方法替代，起搏治疗指南也随之更新！