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第三节心肌炎•心肌炎（myocarditis）指心肌本身的炎性病变。•病因：主要是病毒感染如柯萨奇A、B，ECHO，脊髓灰质炎病毒，流感等。•发病机理：病毒直接侵犯心肌和心肌内小血管，免疫性心肌损伤•组织学特征：心肌细胞融解，间质水肿，炎性细胞浸润由病毒感染所致心肌炎病程在3个月以内。病毒感染3周内出现心脏损害表现。心电图改变：心律失常，ST段改变。心肌损伤指标（TnI,TnT,CK-MB）。病原学依据。感染后出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎急性重症心肌炎阿斯综合征发作，心力衰竭，心源性休克，急性肾功能衰竭，室速伴低血压，心肌心包炎等一项或多项表现。此型病情凶险，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常实验室检查•心电图•X线胸片•血液生化检查：血沉、CK-MB、心肌肌钙蛋白T/I、GPT•外周血病原学检查ELISA检测血清柯萨奇病毒IgM抗体，RT-PCR检测血清肠病毒RNA•同位素心肌显像•心内膜心肌活检(EMB)和组织学诊断图3-9-2急性病毒性心肌炎心电图可见大多数导联ST段抬高（左），胸片示治疗前后心影变化急性病毒性心肌炎的诊断•前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎•心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克•心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB•病毒检测：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等•排除其他：甲亢、AMI治疗•治疗目标：提高病毒性心肌炎的治愈率，减少心肌炎后遗症，降低扩张型心肌病的发生率。•一般治疗：尽早休息，减轻心脏负荷。•抗病毒治疗：干扰素、黄芪。•抗菌治疗：青霉素或红霉素。•保护心肌：维生素C、辅酶Q10片。•糖皮质激素治疗：房室传导阻滞、心源性休克心脏扩大伴心衰。•对症治疗。思考题•病毒性心肌炎与扩张型心肌病之间有何联系？•扩张型心肌病的诊断依据？•肥厚型心肌病的诊断依据？•病理性Q波可见于哪些心脏疾病？第十二章心包疾病(pericardialdiseases)程龙献华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科概述•心包由脏层和壁层组成，二者之间为心包腔。•心包腔内含少量（30ml）液体。•心包疾病可分为急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。•临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎常见。第一节急性心包炎（acutepericarditis）•急性心包炎是由于心包脏层和壁层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音为特征的综合征心包炎的主要病因1、急性非特异性2、感染：•病毒，如柯萨奇A、B病毒、艾滋病毒等•细菌，如结核杆菌、肺炎双球菌、葡萄球菌等•真菌，如念球菌属、酵酶菌等•其他，如阿米巴、支原体等3、自身免疫：风湿热和结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征4、肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌等5、代谢疾病：尿毒症、痛风6、物理因素：外伤、放射性7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死病理生理•心包腔压力接近零或低于大气压。•少量积液不影响血流动力学。•急性心脏压塞：心包腔内液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高，心排血量降低，血压下降。临床表现一、纤维蛋白性心包炎•心前区疼痛：急性非特异性心包炎和感染性心包炎。与呼吸，体位有关；有放射痛。•典型体征：心包摩擦音。临床表现二、渗出性心包炎•呼吸困难是心包积液时最突出的症状。严重者出现端坐呼吸，身体前倾，面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。•心脏搏动减弱，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心率快，心包叩击音，Ewart征（左肺受压迫征）。临床表现三、心脏压塞：•急性心脏压塞：•急性循环衰竭、休克等。•Beck三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝。•慢性心脏压塞征：•颈静脉怒张，常伴有肝大、腹水和下肢浮肿。•动脉压变小、脉搏细弱。•奇脉。实验室和特殊检查•化验检查：WBC增多、血沉增快、CRP增高•超声心动图•心电图•X线胸片•心包穿刺•心包活检主要病因类型类型病因心包积液临床特征治疗与预后急性非特异性心包炎病毒、自身免疫浆液纤维蛋白性胸痛、发热、心包摩擦音自行痊愈、反复发作、激素治疗结核性心包炎结核病蔓延浆液纤维蛋白性或血性结核病表现、心包积液中等或大量抗结核治疗、缩窄性心包炎肿瘤性心包炎间皮瘤、转移性肿瘤血性心脏压塞心包穿刺、抗肿瘤治疗心脏损伤后综合征自身免疫纤维蛋白性、浆液血性发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛自限性、激素治疗化脓性心包炎感染蔓延、血性播散纤维蛋白性→脓性易被原发病掩盖心包切开引流、抗生素第二节缩窄性心包炎（constrictivepericarditis）•缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床病征。病因•缩窄性心包炎继发于急性心包炎•病因以结核性占首位，其次为化脓性、创伤性•少数与心包肿瘤、急性非特异性、放射性心包炎等有关病理•心包增厚粘连、脏壁层融合钙化。•有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳。•心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩。•心包透明样变性--非特异性。•结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性。病理生理•由于心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降，临床表现为心率加快、呼吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等。•Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张的现象。临床表现•急性缩窄，一年以内发生缩窄者。•慢性缩窄，一年以上发生缩窄者。•症状•早期表现为心慌、劳力性呼吸困难。•后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水。临床表现•颈静脉怒张•Kusmaul‘s征，即吸气时颈静脉更加充盈。肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小。•心浊音界正常或稍增大。•心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致。•心率较快、心房颤动、心房扑动实验室检查•X线检查：心包钙化征象•超声心动图：可见心包增厚，二维超声心动图可显示增厚的心包、室间隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等•心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线诊断与鉴别诊断•患者有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmaul’s征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎•鉴别诊断限制性心肌病肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎鉴别诊断鉴别要点缩窄性心包炎限制性心肌病疲劳和呼吸困难吸气时颈静脉扩张触心尖搏动奔马律心包叩击音奇脉X线、CT、MRI示心包钙化血流动力学检查左右心室舒张末压左室充盈率心内膜心肌活检逐渐发生、后来明显有常不明显无有常有有一致80%在舒张期开始一半正常一开始就明显无常扪及有无无无左室右室40%在舒张期开始一半异常治疗与预后•外科治疗：即心包剥离术或心包切除术•预后缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡。如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果。思考题•急性心包炎的常见临床类型及其临床特征？•急性心脏压塞的诊断与处理？•怎样鉴别缩窄性心包炎与限制型心肌病？