心境稳定剂

精神科的躯体治疗昆明医学院第一临床学院精神科病学教研室躯体治疗药物治疗电抽搐治疗精神药物的分类抗精神病药抗抑郁药抗躁狂药（心境稳定剂）抗焦虑药催眠药精神兴奋剂益智药抗精神病药氯丙嗪（1952）问世是精神病药物治疗史上的一次变革，但分裂症治疗仍面临着许多困难，包括疗效不佳（尤其是对阴性症状），药物不良反应（过度镇静、植物神经系统症状、运动障碍等）。背景精神病性障碍药物治疗的发展’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(电抽搐治疗）氯丙嗪奋乃静氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平氯氮平利培酮齐哌西酮奥氮平喹硫平阿立哌唑第一代抗精神病药物第二代抗精神病药物抗精神病药分类1.酚噻嗪类(1)二甲胺类：氯丙嗪(2)哌嗪类：奋乃静氟奋乃静三氟拉嗪(3)哌啶类：甲硫哒嗪2.硫杂蒽类(噻吨类)：泰尔登三氟噻吨3.丁酰苯类：氟哌啶醇五氟利多哌迷清4.苯甲酰胺类：舒必利泰必利5.二苯氧氮平类：氯氮平6.其它：利培酮奥氮平奎的平阿立哌唑精神分裂症的多巴胺假说黑质纹状体通路（部分锥体外系症状）中脑边缘通路亢进：阳性症状结节漏斗部通路（抑制催乳素释放）中脑皮质通路低下：阴性症状认知损害9多巴胺通路阻断的结果黑质-纹状体通路中脑-边缘系统中脑-皮质通路结节-漏斗通路EPS缓解精神症状阴性症状加重催乳素升高:性功能障碍闭经泌乳8传统（第一代）抗精神病药高效价：氟哌啶醇中效价：奋乃静低效价：氯丙嗪抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用不良反应严重程度分类–镇静作用–抗胆碱能不良反应–催乳素相关不良反应–肥胖–EPS(锥体外系反应)急性肌张力障碍静坐不能类帕金森症迟发性运动障碍一般不良反应：影响生活质量及依从性–粒缺–猝死–心血管不良反应–恶性综合症(MS)不良反应严重程度分类可危及生命的不良反应全病程治疗与不良反应管理全病程治疗观念下需要注重的不良反应：猝死和粒缺等致死性副反应镇静作用对患者社会功能的影响抗胆碱能作用对认知功能的损害抗精神病药物所引起的躯体性疾病体重增加及其所引起的后果EPS、TD对依从性的影响催乳素相关不良反应的处理精神分裂症全病程治疗与不良反应管理不良反应管理：急性不良反应处理症状控制为主全病程改善,回归社会传统模式治疗目标:全病程治疗目标:避免不良反应，注重长期不良反应对回归社会的影响抗精神病药：维持治疗维持治疗用于疾病稳定期，也可包括恢复期维持剂量通常比有效剂量低精神分裂症的5年内复发率在75%以上维持治疗时间尚无公认标准–JohnKane主张，首发病人5年，复发病人终身–Csernansky介绍，分裂症患者应终身治疗抗抑郁药抗抑郁药物分类三环类抗抑郁药（TCAs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）其他新型抗抑郁药物（SNRIs、NASSA等）焦虑激惹心情动机情绪性欲认知攻击驱动力能量兴趣冲动NE5-HTDA神经递质与精神活动J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NemeroffCB.SciAm1998;278:42-49.5-HT和NE在中枢神经系统中的作用5-HT和NE调节多种脑功能：–情绪–睡眠–认知–调节交感神经神经系统–感知–温度调节–痛觉–食欲–性行为DorsalraphénucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystemDA在中枢神经系统中的作用DA调节多种脑功能：–情绪–认知–运动功能–动机（motivation）–内驱力（drive）–攻击性–喜悦KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem抗抑郁药作用机制再摄取抑制自受体（autoreceptor）阻断突触后受体阻断单胺氧化酶抑制(Kupfer,1991)无抑郁症状综合征1.5年时间严重治疗相X单次抑郁发作抑郁症的病程起效部分缓解复燃痊愈复发维持一年上以巩固4-9月急性6-12周治疗相Symptoms完全缓解Symptoms恶化抗抑郁药物治疗时相急性治疗：缓解症状(Remission临床痊愈：指症状完全消失（HAMD≤7）巩固治疗：预防复燃(Relapse)维持治疗：预防复发(Recurrence)KupferDJ,etal.ArchGenPsychiatry.1992:49(10):769-773.SSRIs的药用特点有六种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便SSRIs适应证和禁忌证适应证：–各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁–TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者–焦虑症–强迫症–创伤后应激障碍主要禁忌证：–对药物过敏者–严重肝、肾病及孕妇慎用–禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用–慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应–不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻–神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作–胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘–过敏反应：皮疹–性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失–其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少SNRIs（5-HT和NE双重抑制）主要有：文拉法辛、度罗西汀适应证–主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症其他新型的抗抑郁药米氮平安非他酮曲唑酮瑞波西汀TCAs—三环类抗抑郁药常用的有：阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多塞平等主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：–一般为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服–减药宜慢TCAs适应证和禁忌证适应证：–各种类型及不同严重程度的抑郁障碍–焦虑障碍，惊恐障碍–强迫障碍（氯咪帕明）禁忌证：–严重心、肝、肾病–癫痫–急性窄角型青光眼–12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用–TCAs过敏者–禁与MAOIs联用TCAs的不良反应中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难体重增加性功能障碍抗焦虑药•苯巴比妥类：司可巴比妥、异戊巴比妥、苯巴比妥•丙二醇类：安宁•苯二氮卓类：地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等•ß肾上腺能阻滞剂：普奈洛尔•抗抑郁剂：三环类、MAOI、SSRIs、SNRIs•抗组胺：羟嗪•新型抗焦虑药：丁螺环酮、坦度螺酮抗焦虑药的临床类型苯二氮卓类（BDZ）•抗焦虑作用强，较大剂量阿普唑仑、氯硝西泮有抗惊恐作用•见效较快•有耐药性，长期服用成瘾，停药产生戒断反应•长期使用可引起记忆障碍，共济失调等不良反应增强中枢γ-氨基丁酸的抑制性Cl-Cl-通道GABAA受体-Cl-通道复合物示意图BZ+BZ受体（结合）GABA+GABAA受体（结合）Cl-通道开放（频率增加，Cl-内流）超极化（中枢抑制）BDZ的主要作用分类抗焦虑–地西泮–劳拉西泮–阿普唑仑–奥沙西泮催眠–咪达唑仑–三唑仑–艾司唑仑–氟西泮–硝西泮抗躁狂–劳拉西泮–氯硝西泮抗癫痫–氯硝西泮–地西泮BDZ的时效分类短效–咪达唑仑–三唑仑–奥沙西泮长效–地西泮–硝西泮–氟西泮–氯硝西泮中效–艾司唑仑–阿普唑仑ß肾上腺能受体阻滞剂•普萘洛尔•对躯体性焦虑，尤其是焦虑症的心血管症状有较好效果•有心血管疾病如房室传导阻滞、心力衰竭等应禁用化学结构、药理和临床作用与苯二氮卓类抗焦虑药不同治疗剂量下无明显镇静、催眠、抗惊厥和肌肉松弛作用专一性抗焦虑药无明显药物依赖和戒断反应开始剂量5mgtid，有效日剂量达30-45mg常见副反应：口干、恶心、头晕、失眠丁螺环酮(Buspiron)抗躁狂药（心境稳定剂）概念抗躁狂药（antimanicdrugs）心境稳定剂（moodstabilizers）治疗躁狂预防抑郁和躁狂发作抗躁狂药碳酸锂抗癫痫药（丙戊酸钠、卡马西平等）新一代的抗精神病药苯二氮卓类心境稳定剂碳酸锂抗癫痫药新一代的抗精神病药碳酸锂（lithiumcarbonate）碳酸锂70%疗效需要7-10天起效，因为它溶于水对于快速循环型疗效23%对难治性抑郁症有增效作用可以预防躁狂复发2年随访复发11%左右，安慰剂75%。每日剂量1000-1500mg/d每日3次服用血锂浓度急性治疗0.6-1.2mmol/L维持治疗0.4-0.8mmol/l老年和儿童量要低丙戊酸钠对躁狂疗效仅次于锂，对快速型比锂更有效，也有预防作用日量300-400mg每日3次量不超过1.8g血药浓度50-100ug/L电抽搐治疗又称电休克治疗。目前采用无抽搐电休克治疗适应证：严重抑郁；极度兴奋躁动冲动伤人者；拒食、违拗和紧张性木僵者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者禁忌证：脑器质性疾病…