输血前质量控制

输血前检验质量控制关键点及考评方法探讨全院医疗质量大检查中体会我科做得比较好的方面:领导高度重视科室规章制度健全完善各项制度落实相对到位全院医疗质量大检查中体会我科做得不足的方面:与临床沟通窗口服务试验操作的室内质控与室间质评血液的安全输注取决于四个方面受血者身份的正确确认正确获取和标识输血前检验的血标本血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验要符合标准操作规程受血者身份的最后核对，确保正确的血液输给正确的患者临床科室临床\支持中心与输血科输血科输血科与临床科室血标本到输血科以前面临的风险因素未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释或含有影响试验结果的药物成分）血标本量少或严重溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）输血科面临风险应采取的控制措施之一标本接收时严格落实核对登记制度，做到标本六不收标本无标签或信息填写不清或不全不收申请单所填项目不规范或不完整不收血标本量太少不收（2ml，新生儿等特殊情况除外）血标本有疑问不收（严重溶血或怀疑被稀释）无申请单的标本不收支持中心不登记不接收输血科面临风险应采取的控制措施之二制订并严格执行《标本接收环节交接制度》与送检者逐项核对《输血申请单》和受血者血标本标签受血者的血标本必须是输血前48小时之内的，或者能代表患者当前免疫学状态血标本符合要求后，要求送检者在血标本接收登记本上签名确认如不能及时血型复核与配血，应尽快将血标本放入4℃冰箱保存以避免长菌输血前检验面临的风险及应对措施标本试剂试验操作结果判读标本存在的问题标本的标签不规范：尽快实现条码管理标本抽取过程不规范：在输液管道中抽取标本、或在抽取标本前病人使用右旋糖酐、聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等药物治疗，未注明、或不合理使用抗凝剂等特别注意的事项ABO血型与申请单不符，要求临床科室重新抽取标本复查，如果是急诊，同时与检验科联系RH(D)阴性患者第一次输血，是否重新抽取标本复查？绿色通道用血的标本，所有试验完成后尽可能保留少量病人红细胞与血清标本，以备将来复查。试剂每批血型试剂均应严格按标准进行质量控制存在的问题用完后不能及时放回冰箱保存配制反定型细胞没有SOP文档，它的使用与保存不规范凝聚胺试剂批间差异较大，尤其是包装瓶抗-D试剂：目前各种单克隆抗-D检测部分D或弱D时差异较大，应当使用两种以上不同厂家的试剂(最好用3种)才有助于弱D的定型目前筛选细胞配制不规范，需改进血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验输血前的三项检查有互补作用，缺一不可临床医生在检验医学中，只有输血前检验几乎完全依赖其结果的正确性检查项目配合率ABO定型(正反)99.4%ABO+Rh99.8%ABO+Rh+抗体筛选99.94%ABO+Rh+抗体筛选+交叉配血99.95%自体输血100%卡式法定型与交叉配血试验前先放室温平衡以防冷凝集,试验完后放回4℃保存以防孔内凝胶干涸；使用前检查板卡的封口有无损坏、板孔内的凝胶有无干涸或气泡标本的抗凝剂尽量不要用肝素抗凝标本离心与预处理，以防纤维蛋白引起假阳性严格按操作程序操作，注意卡的保质期并做好标记注意细胞浓度，不可太浓太稀注意加入细胞与血浆(清)顺序与剂量定型卡先加反定型孔内红细胞注意弱阳与假阳性的判读，而且要求有进一步试验确认每进一批卡板，都应先做质量监测，如果质量监测呈阳性反应，可将标准细胞用盐水洗涤再做用完的卡板应先用消毒液浸泡后再进行焚烧处理常见的疑难结果判定冷凝集素自身免疫性溶血性贫血弱凝集混合外观凝集现象细菌性凝集假凝集不规则抗体及亚型弱D与Rh(D)阴性冷凝集素与自身溶血性贫血冷凝集素在ABO血型鉴定和交叉配血的过程中，冷凝集素是影响ABO血型正反不符和交叉配血不合的常见原因。正常人血清中冷凝集素效价一般不高，且在4℃以下时才有活性。但由于人免疫系统的差异，在恶性肿瘤或病原体感染后有时冷反应性自身抗体可异常增高，造成溶血性贫血。这种冷凝集素效价在4℃可高于1000，用37℃生理盐水洗涤红细胞，操作时在37℃环境可以排除冷凝集素的干扰。自身免疫性溶血性贫血红细胞被自身抗体强烈致敏后将干扰ABO定型，且自身抗体的存在会导致交叉配血不合，选择合适的试验方法对红细胞上结合的抗体做放散处理，确定抗体的特异性。如果抗体属于同种抗体，则交叉配血时应选取该抗原阴性的献血者的血液。如果该抗体无法确定特异性，则交叉配血时要根据患者自身红细胞与自身血清的对照反应选取较弱反应的献血者血液，因为自身抗体的干扰而发生ABO正反定型不相符时，可用37℃～45℃生理盐水洗涤红细胞三次，或者用放散后的红细胞（放散方法需不破坏红细胞结构），血清定型则可用洗涤或放散后的红细胞将血清中的自身抗体吸收后再进行。弱凝集与混合外观凝集弱凝集血型试验是抗原抗体反应，当患者红细胞上抗原异常或血清中存在ABO血型以外的不规则抗体时，可能会导致减弱的或缺少的凝集反应。抗原异常包括：①亚型，这种亚型红细胞抗原性较弱，可以通过亚型定型试剂来具体定型。②红细胞抗原形成不足或敏感性降低，如新生儿、老年人及少数恶病质患者。鉴定血型时要注意正反定型的结合，加用抗H和抗A，B型标准血清、A2红细胞等检查唾液中的血型物质，必要时作吸收放散试验以确定。若血清中存在不规则抗体可在反定型用O细胞加以鉴定，有些亚型因为抗原的某些位点缺失，也会产生相对于缺失抗原位点的抗体，这些抗体的产生有助于亚型的判定。混合外观凝集现象出现混合外观凝集的情况时一般要核对标本，必要时可重新抽取血样。患者在近期有过骨髓移植或输血史、胎盘出血和白血病等应在疾病恢复后再确定血型。其他原因如嵌合现象、A3亚型及Tn多凝集反应等在定型时可帮助正确判断血型。细菌性凝集与假凝集细菌性凝集常见有类B凝集，A型或O型病人因大肠杆菌O86感染，从而使红细胞上获得类B抗原，能与抗B抗体发生凝集，表现为B或AB型。其不受温度影响，病情好转类B凝集即消失。另外红细胞被细菌或细菌酶污染，红细胞上的T抗原被激活，与供血者中抗T抗体发生凝集。此种凝集在4℃和37℃之间随着温度的升高凝集程度逐渐减弱，在37℃时最弱或消失。假凝集血清在室温和37℃中，使红细胞出现了假凝集，造成配血错误。常见于某些肝病、传染病、多发性骨髓瘤、霍金氏病、心肌梗塞、感染等病，或用纸片或玻片作血型鉴定时，时间过长水份蒸发引起红细胞发生凝集，这种凝集在镜下为缗钱状，可看清红细胞形态，患者红细胞直接抗人球蛋白试验阴性，用生理盐水稀释或洗涤红细胞可使凝集消失不规则抗体及亚型不规则抗体及亚型血型试验是抗原抗体反应，当患者血清中存在ABO型以外的IgM或IgG和IgM混合型不规则抗体时，必然会导致ABO正反定型不一致。可通过测定唾液中的血型物质来鉴定ABO血型。由于受检者红细胞上有弱抗原，且抗原表达性特别弱，在纸片定型中很可能被错误定型，另外抗A/抗B/抗AB血清的效价低或Ac/Bc/Oc等其他因素的影响，正反定型不相符，也可能被错定或无法确认，应用试管盐水法镜检显示抗A/抗B/抗AB管呈弱的混合外观，正反定型相符，且经吸收放散试验进一步确定相应的亚型。由于某些亚型红细胞与抗A，B血清呈现出特异性反应，因此同时采用抗A、B血清，而在反定型时加入O细胞可以检出部分不规则抗体。对ABO血型正反定型不一致的标本，正定型时加入抗H有助于检测红细胞表面H抗原的量，对鉴别亚型具有重要意义，同时有助于发现稀有血型，如孟买型等。Rh定型Rh定型试验Rh血型定型方法主要包括三种方法，即玻片法、盐水法和酶或间接抗球蛋白试验。试验过程中对照系统应包括试剂对照和抗原阳性阴性对照，并对采用的试验介质、浓度、温度、离心条件等严格控制。Rh血型弱D是D的弱表现形式，即使很弱仍可能引起免疫反应，若将弱D型血输给D阴性受者，有可能免疫受者，使之产生抗D；弱D红细胞输入血清中已有抗D的受血者，输入红细胞会被加速破坏，从而引起溶血性输血反应，对于初筛为D阴性的献血者，要分别用不同批次的IgG抗D试剂间接抗人球法进行Rh阴性确认，供者弱D型血作为D阳性血发放。临床对于受者只做IgM抗D试验，若为阴性，不再做弱D检测，应把受者当作D阴性，并输注D阴性血。另外标本污染和错误、操作者自身技术及判断错误、病人用药、输血史及妊娠史等因素也影响血型定型和交叉配血，在试验过程中要密切联系临床和环境因素，科学排除影响血型鉴定和交叉配血的因素，确保输血安全。病例讨论互不相识的一女李某(较轻)和两男因遭严重车祸被同时送至某医院急诊室，医院对两位危重的男伤员输注大量晶体和胶体溶液进行抢救治疗，但低血压未能纠正，需输血治疗。急诊室同时抽取三人血标本，分别标记为李某、男伤1、男伤2，送输血科急查血型并配血。输血科查血型李某O(+)，男伤1A(-)，男伤2O(+)，根据血型结果与配血情况，输血科发3U的A(-)RCB给男伤1输注，3U的O(+)RCB给男伤2输注。男伤1最重，在输血并送手术室的过程中，护士发现他的导尿管中有“红色尿”流出，告知手术医师，医师认为是肾脏和泌尿道创伤导致而未重视，术中，医师注意到其伤口处呈现微血管大量出血，当即给以补液、继续输血和使用升压药，但病人血压依然过低，其体温升高，血压继续下降，经各种抢救均无改善，最后抢救无效死亡。急诊室与手术室先后取男伤1的尿样和血样送检，其尿液检查为隐血试验4+。次日，男伤2需输血，输血科对新抽血样再作检查，确认为A(+)，用抗-D作定型时，发现有混合外观凝集现象，与上次检查结果有差异。病例讨论问题：1.这三位伤员的正确的血型分别是什么？是什么原因导致他们血型错误？2.在日常工作中如果预防此类差错？3.该病例对我们工作有哪些警示？(1)血液标本的准确尤其是初次输血的急诊病人，应特别谨慎。(2)对输血后需再次输血的病人，重新抽取标本也可预防差错发生。(3)对试验操作应严谨，对试验结果应认真仔细判读，尤其是弱反应、混合外观等非正常结果。Thanksforyourattention…