输血法规与合理用血

输血法规与合理用血张从利2015.10.14主要内容输血的风险与临床输血相关的法律法规我院输血管理文件临床医师在用血时责任当前存在问题血液合理输注评价及输注无效临床输血是医疗机构以输血方式救治患者的过程。但输血又是一把双刃剑，而且是一把锋利的双刃剑，能救命亦能害命。故我们要在输血的各个环节中，高度重视输血所带来的风险。输血风险主要有输血反应和经血传播的疾病。我们要积极应对，特别是要避免或减少人为差错所造成的输血不良事件。输血风险输血风险------输血反应（按症状体征分）发热反应指输血中输血后体温增加1℃。过敏反应重者：支气管痉挛、喉头水肿、过敏性休克。溶血反应细菌污染反应输血相关移植物抗宿主病输血急性肺损伤大量输血并发症等输血风险-----传染性疾病艾滋病丙肝乙肝梅毒巨细胞病毒输血法律法规《中华人民共和国献血法》1998.10.1《医疗机构临床用血管理办法》2012.8.1《临床输血技术规范》2000.10.1《静脉治疗护理技术操作规范》2014.5.1《全血成分血质量要求》2012.7.1《血液储存要求》2013.7.1《血液运输要求》2013.6.1医疗机构临床用血管理办法第一章总则第二章组织与职责第三章临床用血管理第四章监督管理第五章法律责任第六章附则共41条临床输血技术规范第一章总则第二章输血申请第三章受血者血样采集与送检第四章交叉配血第五章血液入库、核对、贮存第六章发血第七章输血共38条及9个附件修订版增加特殊用血管理及用血前评估用血后评价章节第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。临床用血管理办法第三章临床用血管理第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。临床用血管理办法第三章临床用血管理临床用血管理办法第三章临床用血管理第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。临床用血管理办法第五章法律责任第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。陕西省第四人民医院文件陕四医发〔2014〕14号陕西省第四人民医院关于下发临床用血评价与公示制度的通知各科室、部门：为认真贯彻落实卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（自2012年8月1日起施行），促进我院更加科学、合理、规范、有效的使用血液资源，经2014年2月18日医院临床用血管理委员会研究，现制定并下发《临床用血评价与公示制度》、《临床用血申请管理制度》和《临床医生用血权限管理制度》，望各科室认真组织学习，此文件自2014年2月26日起执行。附件：1、陕西省第四人民医院临床用血评价与公示制度2、陕西省第四人民医院临床用血申请管理制度3、陕西省第四人民医院临床医生用血权限管理制度4、陕西省第四人民医院临床用血评估表5、陕西省第四人民医院临床用血管理考核标准陕西省第四人民医院2014年2月19日附件：1、陕西省第四人民医院临床用血评价与公示制度2、陕西省第四人民医院临床用血申请管理制度3、陕西省第四人民医院临床医生用血权限管理制度4、陕西省第四人民医院临床用血评估表5、陕西省第四人民医院临床用血管理考核标准附5临床用血管理考核标准1、输血前四项未检查、或检查项目不全的，每人次扣0.2分。2、输血前未综合评估输血指征（症状、体征、血常规、血型、凝血四项）导致无指征用血，或未制定输血治疗方案、无明确的输血目的或输血目的与规范不符的，每人次扣0.3分。3、输血前未填写输血治疗同意书、或输血治疗同意书缺项的、或缺授权委托书的，每人次扣0.3分。4、输血申请单填写信息不全或难以辨认的、血液品种名称与标准不符的，或申请医师未签字的，每人次扣0.2分，输血科（血库）不允许发血。5、输血申请人资质不符合要求、或无上级医师审核签字的、或运送标本的人员无资质或未带工具随意用手拿血液制品的，每人次扣0.3分，输血科（血库）不允许发血。6、未在病历中记载输血过程的每人次扣0.5分；记录不全（未记录输血开始时间、结束时间、未记录输血成分及量）的，每人次扣0.3分。7、未记录输血过程中有无输血不良反应以及处置方法和效果的，或未报输血不良反应回执单的，每人次扣0.2分。8、无输血后疗效评价，每人次扣0.3分。9、未根据成分输血指征随意配血，导致血液反复转配的，每人次扣0.3分。10、急诊申请用血不及时输注的，每人次扣0.1分。临床医师在用血时责任严格掌握输血指征–输血前综合评估：主要有病情和相关检测数据（前者包括患者的失血量和速率、失血耐受力、凝血机制；患者呼吸、脉搏、血压及心肺储备功能；后者包括Hb、PLT、凝血检测及氧含量氧分压、中心静脉压等）熟悉血液制剂的规格、适应症；输血前风险告知并有效签署输血治疗同意书；规范填写输血申请单;输血过程中严密观察病人，及时应对输血反应；对输血的疗效作出评价；当前用血存在问题1.血型与配血为同一批次标本2.用血指证偏宽术后Hb大于100仍要求输血；搭配输血：2、4U红悬输200、400浆；凝血化验无异常，也无出血描述，血浆都要新鲜的。3.在病历中无用血指证、过程、输后评价的描述或记录。4.申请单填写不规范5.血液保护问题红细胞生成素血小板生长因子使用，手术中使用降压等技术。6.互助献血问题血液合理输注合理用血是指输注安全的血液，用以治疗能导致患者死亡或患者健康处于严重损害而又不能用其他方法有效治疗的疾病。为何要合理用血救命治病；损害健康；宝贵资源。输血目的提高血液的携氧能力、纠正出凝血功能异常。用血原则安全合理有效。如何做到合理用血以病人的生命和健康为根本，规范执行法律法规。红细胞输注为改善由红细胞降低导致的组织供氧不足引起的病理状态。如乏力、心慌、气短、血压下降甚至晕厥休克等正常人体血液约占体重7％一8%，一个50kg体重的人约有血液4000ml。一般情祝下，这些血液并不是全体参与到血液循环中，约有1/5～2/5贮存于肝、脾、肺和皮下毛细血管中。在剧烈活动或少量失血时，这些贮备的血液会立即释放出来，参与血液循环，以维持人体正常的生理功能。故正常人20%失血（800-1000ml）一般不用输血治疗。手术失血的红细胞输注指征低血容量患者应先用晶体液或胶体液恢复血容量。Hb≥100g/L一般不输Hb＜70g/L考虑输Hb70-100g/L视病人情况酌情输注慢性贫血的红细胞输注指征Hb≥100g/L一般不输Hb60g/L，且短期内无法去除病因者考虑输Hb60-100g/L，视病人情况酌情输注输注红细胞酌情因素心肺代偿功能不良:如冠心病、肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人、小儿;大手术：胸外、神外等大手术血浆输注指征：主要目的是为了改善患者的凝血功能新鲜冰冻血浆（FFP）：用于稳定和不稳定凝血因子缺乏并伴有出血倾向的患者输注。1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2．大量输血量（相当于患者自身血容量）。3．先天性或获得性凝血功能障碍（血友病肝严重病变）。4．紧急对抗华法令、肝素的抗凝血作用。附注：下列情况使用血浆亦属合理1.病人伤口有弥漫性渗血，即便无凝血异常指标输血浆算合理。2.总蛋白52g/L以下，白蛋白25g/L以下，或肝硬化病人白/球倒置，在无白蛋白供应的前提下。3.大面积烧伤患者。新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆区别新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后8h内（最长18h内）分离血浆，它含所有的凝血因子和血浆蛋白。普通冰冻血浆（FP）：采血后24h内（超过8h）分离的血浆或保存超过一年的FFP。两者区别：与FFP相比，FP的FVIII、FV水平有不同程度减少,仅相当于FFP的50%和70%左右。其他凝血因子轻度减少，但对正常凝血是足够的。维持凝血所需的凝血因子水平I30-50II20-40V15-25VII5-10VIII25-30IX15-25X10-20XI10XIII2-3只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。一般外伤失血输6u以下红悬，不用输注血浆。凝血因子最低水平（正常％）血小板输注指征手术患者输注原则PLT100×109/L可以不输50×109/L考虑输50-100×109/L根据伤口情况酌情决定非手术患者输注原则PLT50×109/L一般不输5×109/L立即输注10~50×109/L可考虑输注酌情神外、眼科手术输注指证(防眼、大脑出血)PLT100×10⁹/L输注血小板酌情因素体表无创伤、体内无出血、近期无手术，可以不输有自发出血或伤口渗血要输血小板数量尚可但功能低下，创面出现不可控渗血要输冷沉淀输注概念是FFP在4时的白色不容物。主要含有数倍于FFP的VIII、V、纤维蛋白原、血友病因子、纤维结合蛋白。输注指证1、获得性或先天性低纤维蛋白原血症当纤维蛋白原水平低于1.0g/L，可使用冷沉淀补充纤维蛋白原2、大量输血伴出血输注冷沉淀可迅速提升VIII、V及纤维蛋白原水平3、甲型血友病和血管性血友病输血疗效评估红细胞疗效评估临床缺氧症状改善（一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L）。血小板疗效评估临床出血症状改善，或血小板计数达到预期值（体重50kg病人输注1u机单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高30×109/L。血浆与冷沉淀疗效评估1.临床出血凝血症状改善或消失；2.APTT、PT恢复正常或改善。红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别者甚至无变化或降低解决办法：分析红细胞输注无效的原因，采取相应对策。1.免疫溶血2.药物溶血某些药物可破坏红细胞稳定性导致红细胞破坏增加，使红细胞寿命缩短至几天。3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释血小板输注无效血小板数没有达到期待的结果，或临床出血表现未见明显改善。产生原因：☆非免疫因素脾亢、感染、高热、DIC、药物导致血小板破坏、存活期缩短、消耗过多.（占60%以上）☆免疫因