输血病历书写检查标准

输血病历书写规范•病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一.输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要求如下：•输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要求如下：•1、负责本科室输血质量控制工作，监督本科室用血申请分级管理等输血管理制度的执行情况；•2、根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术，积极推进自体输血等血液保护技术；•3、负责本科室输血治疗会诊工作，制定本科室输血治疗方案，促进科室合理用血；•4、参与医院合理用血的培训，并及时完成本科室医护人员输血知识培训；•5、负责本科室输血病历归档前的质控工作，按时参加医院组织的输血病历专项检查；•6、参与指导输血不良反应的上报、治疗和抢救工作；•7、每月分析科室用血的合理性，形成书面报告，汇总至输血科，作为评价医师合理用血、用血权限和个人业绩的重要依据；•8、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。输血病历书写规范•在临床输血治疗过程中,为确保输血安全,各相关科室除应严格遵守和执行”临床输血技术规范”和”医疗机构临床用血管理办法”等法律法规外,输血科还应争取医院领导的支持,参与临床用血管理的监督检查,负责临床用血技术指导和技术实施,确保贮血、配血和科学、合理用血措施的执行.建立健全临床输血相关的规章制度,岗位职责和工输血病历书写检查标准•作流程,加强临床用血的检查评价和评估,控制输血风险,促进科学合理用血,减少不合理用血,降低用血费用,减轻病人负担.这是我们输血科的基本工作,也是进一步提高输血科在医院的声誉和地位的有效途径.•病历是记录输血过程的重要载体．是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此．加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是输血科和临床医师应高度重视的问题。•病历书写原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范•因此,为进一步规范中心医疗集团临床输血病历的规范书写,依据《山东省住院病历质量评价标准》,《青岛市医院输血管理检查标准》制定了集团输血病历书写检查标准输血病历书写规范•现将中心医疗集团制定的相关输血病历的书写规范要求与大家共同讨论,如有不当之处请各位同仁批评指正.•注:该检查与医务科病历检查平行进行集团输血病历检查标准形成过程•在2009年年底依据卫生部和山东省卫生厅关于病程记录规范的规定，制定了中心医疗集团第一版输血病历质量检查标准，并从2010年1月份开始执行，每月对输血病历进行专项督导检查，并将检查情况形成书面总结，上报医技部，纳入综合目标考核；•依据2011年11月份颁布的《山东省医院临床输血管理规程》进行了完善修订而形成第二版输血病历质量检查标准；•依据2012年8月1日起施行的《医疗机构临床用血管理办法》和检查过程中经验积累并结合临床医生意见反馈，对输血病历进行了完善修订而形成第三版输血病历质量检查标准。通过不间断的督导检查，我集团输血病历质量有了质的飞跃，经受住了上级部门组织的多次检查，得到了高度肯定和认可。因此，总结三年来的输血病历检查（从2010年1月份开始运行）情况来看，•我集团住院患者输血病历质量有了质的飞跃，从2010年的平均得分不到90分、输血适应症合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲级率达100%、输血适应症合格率在99%以上。质量非常好的病历越来越多，诸如：输血病历单独书写、病历描述层次分明、条理清晰、有观察次数记录、有输血不良反应上报与处置措施记录、适应症明确、内容齐全、输血后评估形式多样、评估指标及时明了等。•集团输血病历质量虽然经受住了上级部门的多次检查，也得到了高度认可。但是，11月份组织输血医师进行了检查情况来看，并不如人意，存在很多问题。主要有以下几方面：•1．用血科室对去白红细胞和血小板的临床输血适应症普遍掌握较好。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，个别医生申请血浆前未有凝血指标检测，因此希望临床科室加强教育和培训，合理应用血浆。•2．输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检测指标普遍不填。•3．普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。•4．个别医生病历书写不及时。•5．出现输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。•6．本次检查发现，输血后无评估情况仍然存在。病程记录大多未按要求记录血型。•7．血清常规报告时间晚于血液输注时间的情况仍然广泛存在，各临床科室仍未引起重视。为避免纠纷，希望医技部能加强督导。•8．护理输血记录仍有超过输血时限的情况，记录输血时间与输血科发血时间超过规定的30分钟。•9．医生申请输血分级管理制度和输血申请审核制度执行情况很差，具有中级资格的医师没有请求上级医师核准签字的意识、上级医师没有主动核准签字的意识、科主任更没有主动为申请4U红细胞签字的意识。•10．夜班、周六、周日、节假日，护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士和值班医生双签名。•11．患者住院期间已输血，但病案首页血型不填写或填写错误。•12．病程记录中普遍存在不写血型的情况；既往史中没有按照标准描述输血品种、输血次数、最后一次输血时间、有无输血反应等原因分析•医生重视程度不够，没有引起高度重视，尤其咱们现在使用电子病历，粘贴时一定要仔细一点，不要出现笑话；没有严格执行核心制度；对集团输血病历质量检查标准学习不够；不遵守医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度；临床用血适应症把握不严格。科主任重视不够等。病历检查重点质控要点•病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。一.病案首页(10分)中规定:完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。输血病历书写检查标准1.未填写血型---扣4分2.血型书写错误---扣6分3.其他缺项---扣2分/项•二.病程记录(20分):•入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。•病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。•输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等•术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。•术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。•已输血或使用血制品当天无记录—5分/次•有输血不良反应未及时填报反馈表者--2分/次•记录有缺陷（血制品名称、数量不一致等）--2分/次•未按规定时间完成输血后评估--2分/次•术中用血者，术后首程、护理记录、手术记录、麻醉记录输血量与出血量不一致--2分/次输血病历书写检查标准•已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷---每次扣2分其中要注意的是:1.各类血液制品的适应症应记录明确清楚.开具输血申请前应严格掌握血液制品适应症,不得出现输”营养血”和”人情血”的情况,并严格遵循”临床输血技术规范”之相关规定:•附件四内科输血指南一、红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。二、血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L一般不需输注血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）×体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI＞10者为输注有效。三、新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。四.新鲜液体血浆：主要用于补充多种凝血因子（特别是Ⅷ因子）缺陷及严重肝病患者。五.普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。六.洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。七.冷沉淀：•主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。•附件三手术及创伤输血指南•一.悬浮少白细胞红细胞•用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。•1．血红蛋白＞100g/L，可以不输。•2．血红蛋白＜70g/L，应考虑输。•3．血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。•二、血小板•用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。•1．血小板计数＞100×109/L，可以不输。•2．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。•3．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。•4．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。•三、新鲜冰冻血浆（FFP）•用于凝血因子缺乏的患者。•1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。•2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。•3．病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。•4．紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）•其中,需要特别指出的是:目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适应于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如:Ⅷ因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP(新鲜冰冻血浆),这点也应引起输血科的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生•往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是:输注血浆前,必须查查凝血•功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.•2.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,否则有可能引起纠纷.•3.病程记录中血液制品剂量的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品剂量一致.•4.输血过程中至少观察二次,并在病程记录中有描述.•5.输血过程中如果出现输血反应,应严格按照输血反应处理原则执行,病程记录中详细描述处置措施.•目前,我院大部分科室输血病历单独另段书写,非常规范明了.•三、输血申请（15分）：•严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度，输血申请单按制度规定必须由上级医师核准签名；•术前大量备血（超过8U去白红细胞）必须履行报批手续；紧急大量用血（24小时内超过8U去白红细胞）者必须在48小时内履行报批手续•输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确•无上级医师签名--5分/次•未按规定时间执行--2分/次•在输血