胆结石伴胆囊炎教学查房

1查房目的2胆囊结石相关知识3病史简介4护理问题及相关措施5健康宣教主要内容查房目的掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现掌握胆结石及胆囊炎病人的护理措施掌握胆结石及胆囊炎病人的健康宣教了解胆结石及胆囊炎的病理生理病人简介姓名：孔令秀住院号：0000068517床号：7年龄：47性别：女婚姻：已婚职业：农民民族：汉诊断：胆囊结石伴胆囊炎病史简介患者，女，47岁，3+年前患者因腹痛到当地医院时发现胆囊结石，经药物治疗后好转。此后未出现腹痛腹胀，无呕吐畏寒发热，无巩膜黄染等，患者遂未予治疗，未定期到医院复。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，彩超示：胆囊结石，轻度脂肪肝。门诊拟诊“胆囊结石”入院。查体：T:36.2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。什么是胆囊结石？胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。主要见于成年人，以女性多见。但随着年龄的增长其性别差异逐渐减小。胆囊结石是综合因素作用的结果，主要与脂代谢异常，胆囊细菌感染和收缩排空功能减退有关胆道系统生理功能1、胆汁的生成途径路径：肝细胞→肝内胆管→肝总管→胆囊管→胆总管→十二指肠乳头2、胆汁的成分：胆汁酸、胆红素、卵磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等。胆汁主要功能为促进脂肪，脂溶性维生素的吸收，刺激肠蠕动，抑制肠内致病菌生长病理过程急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。病因分析胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成临床表现症状夏柯氏三联征（Charoct）腹痛几小时→寒战、高热几天→黄疸•消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等体征Murphy征阳性腹膜刺激征Murphy征阳性检查者将左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性辅助检查B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法CT腹部平片MRIERCP治疗原则手术治疗适应症：①胆囊造影时胆囊不显影；②结石直径超过2cm；③胆囊萎缩或瓷样胆囊；④B超提示胆囊局限性增厚；⑤病程超过五年，年龄在50岁以上的女性病人；⑥结石嵌顿于胆囊颈部。手术方式：胆囊切除术或LC是首选方法腹腔镜胆囊切除术（LC）一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后在腹部开3-4个0.5-1.5cm的小洞，来取出胆囊内结石和切除胆囊的一种手术方法。腹腔镜胆囊切除术并发症皮下气肿胆瘘高碳酸血症感染出血治疗原则非手术治疗适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人①口服溶石疗法现在临床上使用的口服溶石药物主要有两种：鹅去氧胆酸(CDCA)和熊去氧胆酸。②排石疗法该病人术前主要存在那些护理问题呢？该病人术前主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关。②知识缺乏缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识③焦虑与担心疾病预后有关疼痛的护理措施1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4、适当心理护理，使用疼痛转移法。知识缺乏的护理提供相关知识：介绍胆囊结石和腹腔镜手术的相关知识，疾病的发生发展；手术的适应症，术前准备，手术的基本过程等，让病人了解相关的知识，更好的配合治疗和护理。该病人术后主要存在那些护理问题呢？该病人术后主要存在哪些护理问题？①疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关，术后与切口有关②有体液不足的危险与手术后需要禁食有关③营养失调——低于机体需要量与摄入不足有关④潜在并发症术后胆瘘、出血、皮下气肿、二氧化碳潴留、高碳酸血症⑤知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识疼痛的护理措施1、卧床休息：协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2、合理饮食：术后第二天指导病人进食半流质饮食，以后逐渐过渡，以清淡为主，忌油腻。3、加强观察：观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用镇痛药，观察镇痛效果4、预防感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药1、密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量2、予外周静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液，补充水电解质，保持酸碱平衡3、观察尿量情况胆瘘需要那些护理措施？1.加强病情观察（1）观察病人术后有无出现畏寒、寒战、发热、腹胀和腹痛等胆汁性腹膜炎的表现及腹腔感染、腹腔脓肿的表现。（2）观察有无面色苍白、脉搏增快、出冷汗、尿量减少等感染性休克的表现（3）血常规报告：白细胞及粒细胞群相对值均偏高。出现以上现象之一，应立即报告医生，并配合医师进行相应的处理。术后早期患者很容易引起出血，那么我们应怎样加强预防和护理呢？术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落，凝血功能障碍所致，应加强预防和观察。1.改善和纠正凝血功能。2.加强观察：术后早期病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。作为护理人员的我们应该如何对该病人进行出院宣教呢？如何对这个病人进行出院宣教？1、注意休息，适当活动，避免劳累及精神高度紧张。2、养成良好的饮食规律，宜选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻、辛辣、刺激性及海鲜贝壳类食物，避免饱餐，宜少量多餐，多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。3、术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血等及时来院检查治疗做好T字管的护理T字管作用引流胆汁引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影T字管的护理①.妥善固定T管：严防活动时拉出或误拔，造成胆汁性腹膜炎。一旦脱出应立即与医生联系，并做好重置引流管准备。如有急性腹膜炎体征，须做好术前准备。②观察引流出胆汁的性质、颜色及量：记录24小时总量，正常情况下每日从T管中排出胆汁约500ml，色泽为黄绿色或棕色，较稠厚，但清而无渣。若发现胆汁引流量过多、过少，颜色过浓、过于稀薄，呈血性或脓性，有浑浊、泥沙细渣均属异常③.保持引流通畅：引流袋避免高于管口，以防引起胆道逆行感染，避免扭曲、受压；术后10-16小时可酌情进行胆道低压冲洗。④严格无菌操作：每星期更换引流袋2次，注意无菌操作，观察引流管口有无胆汁渗出，若有大量渗出，应立即更换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。⑤拔管指征：T管常规放置2-3个月，如体温正常、食欲增加、大便颜色正常、黄疸消退，说明胆道炎症消退、下端通畅，可以拔管。但拔管前必须夹管1-2天，并观察有无腹痛、发热、黄疸等情况出现，若有上述症状出现，应重新开放引流。⑥.胆道造影：有条件者拔管前应经T管作胆道造影，如显示胆道通畅无狭窄和残余结石，继续开放1-2天，再行拔管。⑦拔管后：需观察病人食欲、大便颜色、黄疸消退情况，有无腹痛、发热等。