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胆肠吻合术护理查房及相关知识外二科11月韩霖徐慧君杜娟护理查房学习目标•病例分析•胆总管囊肿切除术及胆肠吻合术相关知识•护理问题、护理措施病情介绍•16床，丁玉霜，女，32岁，于4天前无明显诱因出现上腹持续性疼痛来我院就诊，门诊查腹部B超：胆总管囊肿扩张伴结石，胆囊炎，血常规：WBC11.15*10^9/L，N83.6%。拟“胆总管囊肿扩张症，胆总管结石”于2013.9.28.11：15收住我科。•入院T:37.8℃,P:84次/分，R:18次/分，Bp:120/85mmHg神清，精神可，睡眠尚可，消瘦，二便正常，体重50kg。•既往病史：剖腹产史。•初中文化，经济条件一般，无宗教信仰，家属态度：关心患者。检查汇报•血凝：正常。•免疫九项：正常。•心电图：窦性心率。•胸片：正常。检查汇报•腹部B超提示胆总管囊肿扩张伴结石，胆囊炎。•上腹部MRCP：胆总管、胆囊管囊肿，胆总管囊肿内伴结石•血常规：门诊：WBC11.15*10^9/L↑，N83.6%↑；[9-29]:白细胞计数:10.15×*10^9/L↑;血红蛋白测定:118g/L;中性粒细胞百分率:79.3%↑。•生化:门诊：正常；[9-29]:总胆素:71.7umol/L↑;直接胆红素:26.2umol/L↑;谷丙转氨酶:49U/L↑;入院诊断•1、急性胆管炎•2、先天性胆管囊肿扩张症Ⅰ型•3、胆总管结石。病情评估•患者既往无明显心肺慢性疾病史，心肺功能尚可，初步评估可耐受手术，入院应完善检查，明确有无手术禁忌。入院时经抗炎、补液、保肝、营养等对症支持治疗后，患者一般情况尚可，复查血生化、常规无明显异常。术前准备•术前诊断:1.先天性胆总管扩张I型伴感染；2.胆总管结石•拟施手术名称和方式:胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管囊肿切除+胆肠Roux-en-Y吻合术•拟施麻醉方式:全麻术后诊断•医嘱给予一级护理，禁食，陪客一人，心电监护，吸氧；给予抗炎，补液，输血，护胃，化痰、营养药物治疗。•患者术后管道5根：胃肠减压、上下2根腹腔引流管接袋、保留导尿和深静脉置管。•术后诊断：先天性胆管扩张症、胆总管结石。何谓胆总管囊肿切除术？何谓胆肠吻合术？胆总管囊肿•胆总管囊肿是小儿常见的一种先天性胆道疾病，以腹痛、腹部包块、黄疸为主要临床表现。本病一经诊断均需及早手术，以减轻胆道感染、阻塞性黄疸所导致的胆汁性肝硬化。囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术是当前治疗胆总管囊肿的标准术式。发病原因胰胆合流异常是目前病因的流行学说，由美国医生Babbit于1969年首次提出，即胆总管与胰管汇合于十二指肠壁外形成过长的胰胆合流共同管，胰液与胆汁可以在共同管内混合。正常情况下，胆总管与胰管汇合于十二指肠壁内，分别开口于十二指肠乳头内，由于Oddi氏括约肌的作用，使胆汁和胰液直接流入十二指肠腔内而不会返流到胆管和胰管中。而胰胆合流异常的情况下，胰液和胆汁在共同管内混合，Oddi氏括约肌在共同管的远端形成的高压带会导致胰液和胆汁的混合液体向胆总管和胰管内返流，即胰胆双向返流：胰液返流入胆管，其内的胰蛋白酶、弹力纤维酶和胶原酶等会导致胆管管壁损伤，使其薄弱而发生扩张;另一方面胆汁流入胰管会导致胰酶激活，发生胰腺炎。胆总管囊肿的症状•胆管梗阻•腹痛黄疸•灰白大便•上腹部包块•胆总管囊肿的临床表现取决于胆总管远端的梗阻程度，梗阻越严重，表现的症状越重，出现症状越早。胆总管囊肿预防•早期尽快明确诊断，及时手术治疗是此病预防的关键。应补充各种脂溶性维生素(A、D、K等)，以维持良好的营养状况。胆总管囊肿的诊断•在诊断胆总管囊肿时，明确肝内胆管、肝外胆管、胰管及共同管并存的异常改变对手术术式的选择非常重要。腹部B超是筛查胆总管囊肿的最好手段，但是不能清楚显示胆管、胰胆共同管及胰管的微细结构。ERCP却能精确的显示胰胆管系统的结构，特别是了解细微的病变，目前尚无其它检查手段能替代，但这是一种有创性的检查手段，不适于重复使用，易并发急性胰腺炎，而且对于婴幼儿此检查方法的成功率低。核磁共振胰胆管成像(MRCP)能够显示胆总管囊肿患儿的胰胆管系统，能准确的显示由于畸形而致的狭窄、扩张及充盈缺损的程度。而且MRCP是一种无损伤的检查手段，能部分的代替ERCP。在显示梗阻近端胆道形态方面，MRCP也比ERCP有优越性。胆总管囊肿手术时机和手术方式的选择•胆总管囊肿分五型，其中先天性胆管囊肿Ⅰ型，最常见，约占85%～90%。它发生于胆总管的球形或柱形囊性扩张，一般左、右肝管及肝内胆管正常，胆囊管汇入囊肿。其典型临床表现腹痛、黄疸、腹块。一般而言，对无胆管梗阻或胆管炎的患者，可暂不行手术治疗，应观察随访，一旦出现症状则需考虑外科手术。手术种类有：①囊肿外引流术，为适用于急危重病人的急症手术。②囊肿内引流术，因难以获得通畅引流，肠液、胰液返流问题不能解决，残留囊壁会发生癌变。适应证仅为新生儿或囊肿合并感染或因合并症不能耐受复杂手术时采用。③囊肿切除术加肝管肠道Roux-en-Y吻合术，适合于I型有临床症状的病人作择期手术，是最常用的手术方式。囊肿切除困难可采用囊肿大部切除术。有胆道手术史者，再手术至少三个月后进行囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆肠吻合术•当胆管因结石梗阻、疤痕狭窄、肿瘤等原因引起阻塞时，外科医生常常将阻塞部位近侧的胆管和肠子直接接起来，使胆汁能经过这个接口直接流到肠内，就好像马路的一头阻塞不通后，在马路的当中另开一条便道一样，这种手术就称为胆肠吻合术。它的具体做法有许多种，平时最常做的是胆总管空肠吻合术、胆总管十二指肠吻合术和奥狄氏括约肌切开术三种。(1)胆总管空肠吻合术•这种方法就是将胆总管和空肠(小肠的上段)作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。(2)胆总管十二指肠吻合术•这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管空肠吻合术相同。(3)奥狄氏括约肌切开术•这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍适应证•胆管空肠Roux-en-Y吻合口上方应无胆管梗阻，否则效果不佳。若吻合口上方仍有梗阻，应将胆肠吻合口近侧空肠袢留置较长并置于皮下，胆管空肠吻合术只能作为一通道，以便接近阻塞部位（如肝内胆管结石的术后胆道镜处理）。胆肠吻合适应证包括：肝内外胆管结石、胆管狭窄畸形，如胆管狭窄、闭锁和先天性胆囊性扩张切除术后的重建、肿瘤切除后肝外胆道重建、不能切除的胆管下端肿瘤的胆汁内引流术、医源性胆管损伤、肝移植术的胆管重建等。胆管空肠吻合方式的选择•胆总管与空肠的吻合方式主要有3种，端-端、端-侧和侧-侧吻合。由于端-端吻合时胆、肠断端口径不容易匹配且术后易导致狭窄，故较少使用。目前临床上常用的主要是端-侧和侧-侧吻合。端-侧和侧-侧这两种吻合方式其合理性，具体还需根据患者的具体情况和术者的经验习惯决定。在肝外胆管损伤或手术需将胆总管连续性打断时，端-侧吻合较合理。并发症•1胆肠吻合口狭窄常见的后期并发症，可见于任何的吻合方式，但多见于端侧吻合。常见原因有吻合口血运差、术中吻合口制作太小、黏膜内翻过多、吻合口张力过大、内病灶未解除、在逆行性感染等。•2反流性胆管炎•3胆瘘及胆肠吻合口瘘较为常见及严重的并发症，多由于解剖变异、局部炎症水肿及手术操作不当等引起。•4消化性溃疡出血小肠旷置后，肠抑胃肽分泌减少，胆肠吻合后，胆汁不再流入十二指肠，食糜和胆汁在空肠才开始接触。十二指肠内容物只靠胰液中和，致使酸度增高，诱发溃疡。•5结石复发后期主要并发症之一。胆肠吻合口狭窄或肝内胆管狭窄、胆汁引流不畅、胆汁淤积等是胆道感染和产生结石的诱因。•Roux-en-Y胆肠吻合术也有肠瘘、腹腔感染、肠梗阻等并发症的可能。此外膈下感染、肿瘤复发与转移、新发生的肝内胆管癌等也可能发生。根据上述对患者了解，患者术前有哪些护理问题？术前护理问题•疼痛•焦虑•知识缺乏术前护理问题•疼痛：与患者胆囊结石刺激胆总管有关•护理措施•（1）禁饮食，取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。•（2）与病人亲切交谈，提供安静舒适的环境，避免刺激•（3）家属多陪伴在病人边，与其交谈，给予支持和理解•（4）保证充足的睡眠•（5）必要时遵医嘱给予止痛药物，如654-2和杜冷丁等。术前护理问题•焦虑：与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关•护理措施•1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生.•2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠.•3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。•4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。•5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识或请已经进行同类手术的病人现身说法。术前护理问题•知识缺乏：与缺乏疾病、手术相关知识有关护理措施1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.•2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)及术后注意事项。•3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。•4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。术后第一天•诉腹部疼痛，未通气排便，导尿约1200ml，胃管引出约100ml淡绿色液体。切口无渗血，引流管在位通畅，共引出约250ML暗黄色液体。术后第二天•血常规(五分类)[2013-10-13]:血红蛋白测定:101g/L;中性粒细胞百分率:87.9%;血小板计数:228×*10^9/L;白细胞计数:15.38×*10^9/L;红细胞计数:3.3×*10^12/L;红细胞比容:30.3%;生化全套A组(住院全套)[2013-10-13:总胆红素:22.4umol/L;钙:1.99mmol/L;白蛋白:28.4g/L;谷丙转氨酶:34U/L;血淀粉酶:405U/L;钾:4mmol/L;谷草转氨酶:35U/L;葡萄糖:6.46mmol/L;综上所述患者术后护理问题有哪些术后护理问题•疼痛•低效性呼吸型态•舒适的改变•营养失调•排尿形态改变-留置导尿管•口腔粘膜的改变•潜在并发症创口感染术后护理问题•疼痛：与手术切口及术后带4根管道有关。护理措施：（1）术后去枕平卧6小时，生命体征平稳后取低半卧位。术后三天内翻身时及起卧时需患者家属及医护人员协助，翻身时让躯干整体翻动，这样可使切口疼痛减轻。（2）术后患者带自控式镇痛泵一个，教会患者及家属正确使用及如咳嗽时正确保护手术切口以减轻切口疼痛。（3）妥善安置管道，告知患者及家属管道注意事项，切勿拔出管道。给予管道周围皮肤护理，减少疼痛。保持病房安静，尽量减少探视，光线柔和，并集中进行护理操作创造一个良好睡眠环境。给予患者倾听柔和的音乐，转移患者注意力。术后护理问题•低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。•护理措施：•1、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。•2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。•3、观察患者的神