胆道感染

胆道感染郑志伟一、急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，约95%的病人合并胆囊结石，称结石性胆囊炎，5%病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎一、病因：①胆囊管梗阻：结石嵌顿梗阻,嵌顿胆囊结石机械刺激,胆囊管炎症水肿→胆汁滞留,水分吸收→胆汁浓缩→高浓度胆盐具有细胞毒性,溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜的炎症,水肿甚至坏死。②细菌感染：肠内细菌→逆行进入胆道→胆囊,→经血循环，淋巴→胆囊主要为G-，以大肠杆菌最常见,其它有克雷伯菌、肠球菌、铜绿假单孢菌等，厌氧菌也较常见。有报告30%胆囊胆汁中有幽门螺旋杆菌DNA（胆道逆流）二病理：1.急性单纯性胆囊炎→开始胆囊管梗阻，胆囊肿大压力↑粘膜充血水肿，渗出增加2.急性化脓性胆囊炎（梗阻未解除，炎症控制，病变波及肿囊全层，胆囊壁增厚，血管扩张，浆膜面纤维素及脓性渗出物）3.急性坏疸性胆囊炎（梗阻未解除，压力继续增高，胆囊壁张力高，血管受压血供障碍，胆囊缺血坏死）4.坏疸穿孔多发生在胆囊底部，颈部△梗阻解除，炎症消退→恢复原来结构△反复发作→胆囊壁纤维组织增生，瘢痕化,急性胆囊炎粘膜消失→慢性胆囊炎甚至萎缩。△脓液进入胆管胰管→胆管炎，胰腺炎△结石压迫与炎症浸润→胆囊胃肠道瘘，炎症迅速消退三、临床表现：女性多见男：女＜50岁1：3＞50岁1：1.51.症状：（1）突发右上腹阵发性绞痛：急性发作主要是上腹部疼痛，上腹胀痛不适-阵发性绞痛-持续性疼痛阵发性加剧。饱餐,进食油腻食物诱发,夜间发作常见.疼痛向右肩部,肩岬部,背部放射.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等,几乎每个急性发作病人都有疼痛,如无疼痛,则排除本病。（2）轻、中度发热,无畏寒,如出现寒战高热→病情加重或出现并发症,如胆囊坏疽、穿孔、积脓,或合并胆管炎.（3）轻度黄疸，占10%-20%，可能是胆红素通过受损粘膜吸收而致.或邻近炎症,Oddi括约肌痉挛而致.10-15%病人可合并胆总管结石而致黄疸。黄疸较重、且持续,表示胆总管梗阻可能。2.体格检查：（1）右上腹不同程度、范围的压痛,反跳痛,肌紧张，Murphy征（＋）.（2）扪及胀大、触痛胆囊；（3）胆囊发展慢大网膜包绕,形成边界不清/固定压痛性包块。病变发展快胆囊坏疽穿孔→弥漫性腹膜炎3.实验室检查：WBC↑85%轻度↑（12-15×109/L）；SGPT↑AKP↑；Tbili↑（50%）；淀粉酶↑（占1/3）4.影像学：彩超：胆囊增大，壁增厚，甚至双边征，胆囊内结石光团。对急性胆囊炎准确率85%-95%。CTMRI均能辅助诊断99mTC-EHIDA扫描（对症状不典型病人）急性胆囊炎,胆囊管因梗阻不显影,敏感性97%，特异性87%；如果胆囊显影，95%病人排除急性胆囊炎。急性化脓性胆囊炎双边征急性化脓性胆囊炎脓性胆汁回声急性化脓性胆囊炎胆周渗出腔内近似实变急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔四、诊断，鉴别诊断：典型临床表现＋实验室检查＋影像学。鉴别：消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、右侧肺炎，胸膜炎、肝炎等。五、治疗：急性结石性胆囊炎，最终需手术治疗。应争取择期手术治疗，手术方法LC/OC，胆囊造瘘术1、非手术治疗：①禁食、输液、Vit类，纠正水电酸碱失衡，全身支持疗法。②抗生素（G＿有效）＋抗厌氧菌③解痉、消炎利胆药。④维护重要脏器功能，特别是老年人密切观察病情变化（全身、局部），随时调整治疗方案，大多数病人能够控制病情，待急性期过后择期手术。如病情加重，应及时决定手术治疗。2、手术治疗手术力求简单、安全、有效（1）手术时机：①发病48-72小时以内△急症手术②经非手术治疗无效，病情恶化者。③胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎,急性坏死胰腺炎等并发症者。△其它病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取病人情况处于最佳状态时手术。年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法应慎重。（2）手术方法的选择：△胆囊切除术:首选LC,也可小口OC或传统OC△胆囊部分切除术同时破坏粘膜-烧灼化学方法，胆囊粘膜下切除△胆囊道口术:高危病人:局部炎症水肿,粘连重,解剖关系不清,特别在急症情况下,可先造口,减压引流,3月后再择期手术。※：年老体弱，合并心肺肾多个重要脏器疾病，胆囊取石造口后是否再行胆囊切除，有争论。△PTGD(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage)CTB超引导下，先减低胆囊内压，急性期过后再择期手术，适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎病人急性非结石性胆囊炎（自学）胆囊造口术二、慢性胆囊炎为急性胆囊炎反复发作的结果，70%合并胆囊结石，1.病理：炎症结石反复刺激→膜和粘膜下纤维组织增生及单核细胞浸润，囊壁增厚，瘢痕化，萎缩，失去胆囊功能。2.临床表现：常不典型，多数病人有胆绞痛病史，病人常在饱餐、油腻饮食后，出现腹胀、腹痛。腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，较少有畏寒、高热、黄疸，可伴有恶心呕吐；体检：腹部可无体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征可（＋）3.诊断：★B超：胆囊缩小，壁增厚（≥4mm）；排空功能减退或消失；显示结石，更有助于诊断。★OCG:胆囊显影淡薄或不显影，表示胆囊功能障碍或胆囊管梗阻。★需与胃十二指肠溃疡，胃炎，反流性食管炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病鉴别。慢性胆囊炎胆囊多发结石胆囊壁增厚4.治疗：①伴有结石或确诊为本病者→胆囊切除，LC首选②未伴胆石，症状较轻、影像学检查显示胆囊无明显萎缩，并有一定功能→手术慎重，特别是年轻女性病人，可先消炎利胆，制酸等非手术治疗。③年老体弱，不能而受手术：非手术治疗；限制脂类饮食，服用消炎利胆药、胆盐、中西医结合治疗。三、急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻未解除，感染未控制→AOSC（ACST）。AOSC的发病基础是胆道梗阻和胆道感染（急性胆管炎、AOSC（ACST）二者同一疾病的不同发展阶段）(一)病因：胆道结石76.0%-88.5%我国常见胆道蛔虫22.6%-26.6%其次胆管狭窄8.7%-11.0%其次国外恶性肿瘤、胆道良性病变引起的狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等较常见近年胆肠吻合口狭窄，经T管造影或PTC、ERCP、内支架术后引起者逐渐增多(二)、病理：基本病理改变：胆管完全性梗阻（肝内或/和肝外胆管）+胆管内化脓感染（胆道内细菌繁殖←胆道逆流门静脉来源）早期：肝充血肿大光镜下肝细胞肿胀变性汇管区炎症细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。肝窦扩张，内皮细胞肿胀晚期：肝细胞大片坏死且小管破裂形成胆小管门静脉瘘，肝内形成多发脓肿及引起胆道出血全身化脓性感染和多器官功能衰竭。胆道内压力↑梗阻以上胆管扩张管壁增厚，充血水肿炎症细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡大量细菌毒素经肝V进入体循环。①②③↑↑门静脉及淋巴管内发现胆砂说明，带有细菌的胆汁可直接反流入血称胆血反流。其途径包括经毛细血管肝窦瘘进入肝静脉；胆源性肝脓肿穿破到血管；经胆小管粘膜炎症溃烂至相邻的门静脉支；经淋巴管等随着胆道内压力的升高，外周血培养细菌的性率↑＞1.47Kpa(15cmH2O)细菌胆血反流可能﹤1.96Kpa（20cmH2O）胆汁及淋巴液培养阴性＞2.45Kpa(25cmH2O)胆汁及淋巴液培养迅速变为阳性。正常情况下细菌经胆汁进入肝脏后大部分被肝的单核吞噬细胞系统所吞噬，约10%进入血液致菌血症常见的致病细菌为G-（大肠杆菌、克雷伯菌最常见）G＋（肠球菌常见）厌氧菌（20-30%病人）。(三)、临床表现及辅助检查：多数有胆道感染病史和急诊或择期胆道手术史，发病急进展快，Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）＋休克＋CNS受抑制表现→Reynolds五联征。1.症状：发病急骤，病情发展迅速肝外梗阻者腹痛、寒战高热、黄疸均较明显，肝内梗阻者腹痛、黄疸较轻，主要表现为高热寒战常伴有恶心呕吐等消化道症状神经系统症状：神情淡漠→嗜睡→神志不清→昏迷合并休克：烦躁不安，谵妄等。2.体征：T：常呈弛张热或持续升高＞39-40℃或更高P：快而弱达120次/分以上BP：血压↓△急性重病容；神志改变；指甲青紫，嘴唇发绀。全身皮肤可能有出血点和皮下瘀斑△剑突下及右上腹不同范围不同程度压痛或腹膜刺激征。△肝肿大、压痛，肝区叩击痛△肝外梗阻可扪及肿大的胆囊。3.实验室检查：△血RT：WBC↑多＞20×109/L,N↑,胞浆内中毒颗粒。PLT↓最低10~20×109/L→表示预后严重。△PT:延长△肝功：不同程度受损△肾功受损，低氧血症（PaO2下降/SaO2低），缺水低钠、酸中毒，电解质紊乱常见，特别是老年人和合并休克者。4.影像学：①B超相应表现②CT、ＭＲＣＰ情况允许时选用AOSC胆总管重度扩张AOSC肝脏肿大肝内胆管扩张管内絮状回声浮动（四）诊断：①→Reynolds五联征＋实验室＋影像学检查②不具备典型五联征T持续＞39℃P＞120次/分WBC＞20×109/L应考虑AOSCPLT↓（五）治疗：原则：紧急手术胆减压，引流→病人表现可迅速好转，有时在手术台上即可见血压等好转。1．非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。①维持有效输液通道，尽快恢复血容量，晶胶并用②联合应用足量有效的抗生素，针对G-、厌氧菌③纠正水电紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗缺水、代酸④对症治疗：降温、支持治疗⑤如经短时间治疗后病人不见好转，应考虑应用血管活性药物以提高压；肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素；应用抑制炎症反应药物；吸O2纠正低氧血症等，改善维持各主要脏器功能。⑥以上治疗病情仍未改善，抗休克的同时紧急手术胆道减压。非手术时间一般控制在6h以内，如病情较轻,经短期积极治疗,病情好转,在严密监测下继续保守治疗；如病情严重或经治疗病情恶化，紧急手术；2、手术胆道减压：以抢救生命为目的，以简单有效为准绳。常胆总管切开减压T管引流.肝内梗阻者，注意引流梗阻以上平面的胆管；注意多发性肝脓肿的处理，胆囊造口不宜采用。3、非手术方法胆道减压PTCDENAD（内镜鼻胆管引流术≧2周）PTCD、ENAD无效→及早手术治疗。4后续治疗急诊胆道减压一般不可能去除病因，如不做后续治疗，可能会复发。如病人一般状况恢复，1-3个月后针对病因彻底手术治疗