胆道疾病

胆道疾病交大医学院08护理仁济第四小组BiliaryDisease解剖位置肝内毛细胆管—肝内左右肝管—肝外左右肝管—肝总管+胆囊管—胆总管—十二直肠乳头(Oddi括约肌)解剖位置胆总管解剖胆总管分从外到内三层：①粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有分泌功能。②平滑肌和弱力纤维层：当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。③浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。胆囊解剖胆囊亦分为三层：①粘膜层：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌粘液作用。②肌层：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。③外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。胆汁的生理功能1、排泄各种肝代谢产物；2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；4、中和胃酸；5、刺激肠蠕动；6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。辅助检查1、B超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄疸，协助诊断其它胆道疾病2、CT：仅次于B超的次选方法，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变判断准确3、核磁共振（MRI）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)：诊断阻黄最有价值，创伤性5、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)6、胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能7、胆道镜检查8、核素扫描检查9、十二指肠引流常见胆道疾病胆石症胆道炎症胆道寄生虫胆道肿瘤先天性胆道疾病胆石症（Cholelithiasis）分类发生在胆囊和胆管内的结石，是常见病、多发病。化学成分胆固醇结石代谢异常（胆囊）胆色素结石胆道感染（胆管）混合性结石结石部位胆囊结石胆管结石（肝石）肝外胆管结石肝内胆管结石流行病学胆石病的发病率：10%左右女性多见胆囊结石＞胆管结石胆固醇性和混合性结石多见综合性因素致病胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍胆囊结石—临床表现常无明显症状(20%-40%)有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，Murphy症胆绞痛,Mirizzisyndrome,黄疸.转归:无症状或轻微症状，终身无致病速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎胆囊癌变胆囊结石—诊断和治疗诊断：病史+体征+B超治疗：手术原则，胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。胆管结石概述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿,胰腺炎临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot三联症)体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊.实验室检查:血常规、肝功能、B超等诊断：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中1—2项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌肝外胆管结石—治疗以手术治疗为主：手术原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。常用的手术方法：胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石基本概念：左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为胆色素结石病因病理：感染,狭窄,胆汁代谢异常临床表现：在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸病史长者易合并胆管细胞癌肝内胆管结石体检：常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况鉴别诊断：单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断治疗：非手术治疗：中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石手术治疗：高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除不同部位的胆结石鉴别项目胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石病史消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫无典型表现，多有长急性发作多在夜间病史期胆道病史腹痛右上腹绞痛上腹或右上腹绞痛，波动发作时肝区不适黄疸一般无黄疸性的中度黄疸。黄疸不明显发热全身中毒轻，可有低热并伴寒战，三者构成间歇常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征体征右上腹胆囊区触痛及腹剑突右下方触痛，腹肌紧肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊张不明显，或腹直肌右侧可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便正常间歇性陶土便正常，服利胆药物后，X线发现间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状胆道炎症分类发病部位病程经过、发病急缓胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症胆道梗阻导致胆汁淤滞,细菌繁殖胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。急性亚急性慢性炎症胆囊炎胆管炎急性胆囊炎(acutecholecystitis)病因：①胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。②致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。③创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。临床表现症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射恶心、呕吐、发热体征：右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张右肋缘下可扪及肿大的胆囊严重感染时可有轻度黄疸。Murphy征阳性辅助检查和治疗辅助检查：1、B超：最主要检查手段2、血常规：WBC、中性粒细胞增高3、尿常规4、肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高5、胆囊造影6、CT7、MRI治疗：1、胆囊切除：剖腹胆囊切除腹腔镜胆囊切除2、胆囊造瘘急性胆管炎(AcuteCholangitis)病因及发病机制：结石阻塞胆管胆管内高压+细菌感染急性胆管炎严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSC）临床表现急性胆管炎：Charcot三联症：腹痛寒颤发热黄疸急性阻塞性胆管炎：Reynold五联症：Charcot+休克+中枢神经系统抑制辅助检查血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)治疗急症处理抗休克解除梗阻外引流或鼻胆管引流、内支架引流根本治疗清除结石解除狭窄建立通畅引流慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)病因：主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。1．感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2．梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞(结石等)时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。3．代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。临床表现慢性胆囊炎症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。治疗如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科手术治疗。如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。胆道寄生虫胆道肿瘤胆囊癌（GallbladerCarcinoma）流行病学恶性肿瘤0.3~6%消化道肿瘤第六位次于胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌2/3男：女1:2胆石因素炎症因素良性肿瘤恶变病因无典型症状高龄女性60岁长期胆囊炎病史发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸临床表现诊断及预后B超、CT可发现，比临床诊断要早预后差80%年内死亡治疗根治手术胆囊切除胆囊周围肝组织肝十二指肠韧带清扫胆管癌(CarcinomaofTheBileDuct)范围左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位上段癌左右肝管及肝总管中段癌胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌胰腺段胆总管病因与胆石关系胆管癌伴结石20~30%与某些疾病常共存慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染伤寒病带菌者临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断B超CTERCPPTC治疗根治手术上段癌肿瘤切除胆管空肠Roux-Y吻合下段癌胰十二指肠切除(Child)姑息切除以减黄减压为主内镜治疗（放置胆道内支架）胆管空肠Roux-Y吻合胆囊息肉非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生肿瘤性息肉：腺瘤手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状谢谢~