胆道疾病病人的护理

一例胆囊结石的护理查房学生：赵李芬指导老师：付娜1、解剖生理概要解剖肝内胆管肝外胆道•左、右肝管•肝总管•胆总管•胆囊•胆囊三角肝外胆管解剖示意图2、生理作用胆汁的生成、分泌和作用•生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml•分泌受神经内分泌的调节•作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等胆汁的代谢•胆固醇的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石•胆盐的肠肝循环约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝•胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色胆管的功能•输送胆汁至胆囊和十二指肠•胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸胆囊的功能•浓缩和储存胆汁•排出胆汁•分泌功能3、胆道疾病的特殊检查和护理超声检查•B检查诊断胆道疾病的首选方法•超声内镜（EUS）不受胃肠道气体影响，准确率高，并可进行活检放射学检查•经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备-禁食6～8h-检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg放射学检查•经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查后护理–观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状–至少禁食2h，监测血清淀粉酶–鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状–遵医嘱预防性应用抗生素放射学检查•经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备–术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4～6h–检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱放射学检查•经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）检查后护理–平卧4～6h，24h内卧床休息–禁食2h–严密观察生命体征、腹部体征–保持引流管道的通畅–遵医嘱应用抗生素及止血药放射学检查•磁共振胰胆管造影（MRCP）无创、胆道成像完整，可替代PTC和ERCP•胆管造影了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况了解胆总管与肠吻合口是否通畅胆道疾病的特殊检查和护理胆道镜检查•术中胆道镜了解胆管内病变以决定是否探查胆道•术后胆道镜检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理胆石症（cholelithiasis）胆石的分类按结石化学成分分类•胆固醇结石•胆色素结石•混合型结石按结石所在部位分类•胆囊结石•肝外胆管结石•肝内胆管结石胆囊结石临床表现•胆绞痛典型症状•上腹隐痛常被误认为是“胃病”•消化道症状饱胀不适、恶心、呕吐等•其他胆囊增大、黄疸等胆囊结石处理原则•手术治疗胆囊切除术是最佳治疗方式开腹胆囊切除术(OC)腹腔镜胆囊切除术(LC)首选小切口胆囊切除术(OM)•非手术治疗溶（碎）石治疗效果不肯定胆囊结石常见护理诊断/问题•急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩有关•知识缺乏缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识•潜在并发症胆瘘胆囊结石护理措施•术前护理疼痛护理合理饮食LC术前的特殊护理–皮肤准备–呼吸道准备胆囊结石护理措施•术后护理体位LC术后的特殊护理–饮食指导–高碳酸血症的护理–肩背部酸痛的护理并发症观察与护理–胆瘘胆囊结石护理措施•健康教育合理饮食疾病指导定期复查胆管结石病因•肝外胆管结石原发性结石与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、胆管解剖变异等因素有关继发性结石胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内引起•肝内胆管结石主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等有关由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧多见胆管结石病理生理•肝胆管梗阻•胆管炎•胆源性胰腺炎•肝胆管癌胆管结石临床表现•肝外胆管结石平时无症状或仅有上腹不适当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）胆管结石临床表现•肝内胆管结石可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现黄疸可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征胆管结石辅助检查•实验室检查血常规检查肝功能检查•影像学检查B超为首选CTMRI或MRCPPTC、ERCP仅用于诊断困难及准备手术的病人胆管结石处理原则•手术治疗为主•取尽结石，解除胆道梗阻•去除感染病灶•通畅引流胆汁，预防结石复发胆管结石处理原则•肝外胆管结石手术方式胆总管切开取石、T管引流术胆肠吻合术常用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术Oddi括约肌切开成形术微创外科治疗ERCP同时行内镜括约肌切开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等胆管结石处理原则•肝内胆管结石手术方式肝切除术最常用胆管切开取石术胆肠吻合术多采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝移植术胆管结石护理评估•术前评估健康史身体状况心理-社会状况胆管结石护理评估•术后评估手术情况麻醉、手术方式，是否留置引流管，管道种类等身体情况生命体征、手术切口情况、引流情况等认知-心理状况胆管结石常见护理诊断/问题•急性疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关•体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关•营养失调低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关•有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢有关•潜在并发症出血、胆瘘、感染等胆管结石护理目标•病人自诉疼痛缓解或得到控制•病人感染得到有效控制，体温恢复正常•病人营养失调得到改善或维持•病人皮肤黏膜无破损和感染•病人并发症得到预防或及时被发现和处理胆管结石护理措施•术前护理病情观察出现寒战高热、腹痛、黄疸等情况应考虑发生急性胆管炎缓解疼痛胆绞痛时禁用吗啡降低体温胆管结石护理措施•术前护理营养支持–饮食原则低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食–肠外营养支持营养补充纠正凝血功能障碍维生素K110mg肌内注射保护皮肤完整性胆管结石护理措施•术后护理病情观察监测生命体征观察腹部体征及各种引流情况术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆红素变化胆管结石护理措施•术后护理营养支持−术后禁食期间通过肠外营养途径补充−饮食恢复原则无脂流质逐渐过渡至低脂饮食胆管结石护理措施•术后护理T管护理–妥善固定–观察记录引流胆汁的颜色、量和性状–保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压–预防感染–拔管：术后10～14日，夹管试验成功后经T管作胆道造影，再予拔管或作其他处理胆管结石护理措施•术后护理并发症观察与护理–出血»严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流管及T管引流情况、有无黑便或血便»改善和纠正凝血功能胆管结石护理措施•术后护理并发症观察与护理–胆瘘»观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体»体位引流：半卧位»补充水和电解质，维持平衡»保护瘘口周围皮肤胆管结石•健康教育•饮食指导注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫•定期复查出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时及时就诊•带T管出院病人的指导穿宽松柔软的衣服保护管道，避免感染避免牵拉管道若出现引流异常或管道脱出应及时就诊胆管结石护理评价•通过治疗与护理，病人是否：疼痛得到缓解或控制感染得到有效控制，体温恢复正常营养需要得到满足，体重得以维持或增加皮肤黏膜无破损和感染未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时发现和处理胆道感染（infectionofbiliarytract）胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎急性胆囊炎病因及病理生理•急性结石性胆囊炎主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染病理过程：急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔•急性非结石性胆囊炎胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因易出现胆囊坏疽、穿孔急性胆囊炎临床表现•症状腹痛右上腹阵发性绞痛或胀痛消化道症状恶心、呕吐等发热出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿孔或合并急性胆管炎。•体征右上腹压痛或叩痛Murphy征阳性典型体征急性胆囊炎辅助检查•实验室及影像学检查血常规白细胞明显增高血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高•超声检查为首选诊断方法急性胆囊炎处理原则急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎穿孔、胆囊周围脓肿对症支持后择期手术尽早手术治疗急性胆囊炎处理原则•手术方法胆囊切除术LC、OC、MC胆囊造口术超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术急性胆囊炎常见护理诊断/问题•急性疼痛与结石突然嵌顿，胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关•营养失调，低于机体需要量与不能进食和手术前后禁食有关•潜在并发症胆囊穿孔、出血、胆瘘等急性胆囊炎护理措施•术前护理病情观察缓解疼痛降低体温改善和维持营养状况•术后护理（参见胆囊结石病人的护理）急性胆囊炎护理措施•健康教育合理作息合理饮食定期复查慢性胆囊炎临床特点•症状不典型，多数病人有胆绞痛病史辅助检查•超声检查是首选处理原则•手术治疗胆囊切除术•非手术治疗调整饮食，消炎利胆胆道结石胆道蛔虫良性、恶性狭窄等细菌感染梗阻+=AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力学改变和多器官功能衰竭。急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现Charcot三联征黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎辅助检查•实验室检查血常规白细胞计数升高，中性粒细胞比例升高肝功能出现不同程度损害，凝血酶原时间延长血气分析PaO2下降、氧饱和度降低、代谢性酸中毒、低钠血症等•超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法急性梗阻性化脓性胆管炎处理原则•紧急手术，解除梗阻AOSC切开减压抗休克通畅引流抗生素急性梗阻性化脓性胆管炎术前护理•病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化；警惕MODS发生。•维持体液平衡•维持正常体温•维持有效气体交换•营养支持•完善术前检查及准备术后护理（参见胆管结石病人的护理）胆道蛔虫症（biliaryascariasis）胆道蛔虫症多见于青少年和儿童临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体征为剑突下方轻度深压痛——“症征不符”为本病特点B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总管下段的蛔虫，并可钳取出虫体经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发胆道肿瘤胆囊息肉样病变多为良性病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉无特殊临床表现，部分病人有右上腹部疼痛或不适B超是诊断本病的首选方法，但很难分辨其良、恶性有明显症状者，宜行手术治疗；无症状者酌情手术治疗胆囊癌临床表现•早期缺乏特异症状•中晚期出现右上腹痛、体重减轻或消瘦、黄疸、腹水、腹部包块等处理原则•首选手术治疗胆管癌按发生部位可分为•肝内胆管癌•肝门胆管癌•胆总管癌病理•组织学类型以腺癌多见（95%）•转移方式主要为局部浸润胆管癌临床表现•进行性无痛性黄疸•腹痛•其他恶心、厌食、消瘦等，合并感染时出现急性胆管炎的临床表现胆管癌辅助检查•总胆红素和直接胆红素明显升高•CA19-9可能升高•超声是首选影像学检查，MRCP最有价值处理原则：首选手术切除