股骨带锁髓内钉

股骨带锁髓内钉静力型固定髓内钉的远端和近端均用锁钉锁住静力型固定适应证•粉碎骨折•骨缺损•骨延长•短缩移位•旋转移位动力型固定髓内钉的远端或近端用锁钉锁住动力型固定适应证•横行骨折•短斜形骨折•骨折不愈合动力化通过取出远端或近端锁钉的方法使静力型固定变成动力型固定，一般在术后2～３个月。目的是使骨折断端加压。股骨带锁髓内钉手术适应证(1)小粗隆下距膝关节间隙9cm以上的各种骨折•单纯骨折•粉碎骨折•多段骨折•骨折后的骨缺损股骨带锁髓内钉手术适应证(2)同侧肢体的多段骨折•浮髋:股骨干骨折合并髋臼或骨盆骨折•浮膝:股骨远端骨折合并同侧胫骨近端骨折股骨带锁髓内钉手术适应证(3)多发骨折双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折在休克纠正，呼吸循环稳定后，积极进行手术股骨带锁髓内钉手术适应证(4)多发损伤股骨干骨折合并其他器官损伤（腹部、胸部、脑部及泌尿系统等），应首先抢救生命，及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期内固定治疗。股骨带锁髓内钉手术适应证(5)开放骨折GustiloI及II型开放骨折适用III型骨折，延期施行髓内钉内固定或采用外固定股骨带锁髓内钉手术适应证(6)其他•病理骨折•骨折不愈合或畸形愈合•股骨延长等术前准备(1)•全身状况•股骨全长正位及侧位X线片•分析骨折类型，决定静力或动力型固定•了解髋关节和膝关节情况•选择长度及直径合适的髓内钉及锁钉男性：380～420mm，直径11～13mm女性：360～380mm，直径9～11mm术前准备(2)•具有不同直径及长度的髓内钉、锁钉、髓腔锉、拔钉器械•骨科手术床及X线影像增强设备等•术前预防性抗生素的应用手术操作（1）体位仰卧位:•有利于病人的呼吸•便于复位对线，容易纠正旋转移位及侧方成角•便于导针的插入及钉的打入体位仰卧位:体位侧卧位侧卧位优点•导针插入及钉的打入容易•股骨近端骨折复位较容易•髋关节屈曲畸形患者便于牵引缺点•骨折对线不易控制•肢体重量易使骨折端出现成角畸形•远端锁钉放置困难手术操作（2）骨折的复位•轻度过牵，便于复位及导针插入•复位困难时，可在骨折近端先插入一细钉，将骨折复位后再插入导针。手术操作（3）骨折的复位术前，通过牵引及手法操作，使骨折达到解剖复位或接近解剖复位。即使正、侧位都不能解剖复位，至少也应达到正位或侧位的复位，然后在术中完成复位。手术操作（4）切开复位（小切口）•上述办法骨折仍不能复位•骨折端有软组织嵌插时•插针时间较长（超过20分钟）手术操作（5）骨折的复位临床实践证明：对于粉碎并移位的骨折块，不要求解剖复位。牵引后，只要肢体恢复长度，没有旋转及成角移位，采用静力型固定，移位的骨折块完全能够达到骨性愈合,并不延长愈合时间。手术操作（6）切口大粗隆顶点至髂骨翼水平位直切口，长7～10cm手术操作（7）进钉点大粗隆顶点偏内后侧，梨状窝稍外侧手术操作（8）进钉点•靠外--打钉困难内侧皮质骨折•靠内--股骨颈骨折手术操作（9）放置导针通过大粗隆入点，插入圆头导针，使其进入骨折远端，导针应放置在髓腔中央手术操作（10）放置导针•若触及血管、神经，损伤小•可防止髓腔锉进入膝关节•髓腔锉若卡在髓腔内，造成进”“退”两难时，可利用圆头导针将其拔出导针的位置手术操作（11）扩髓•从直径8mm髓腔锉开始，每次增加1mm•锉应位于髓腔的中心，避免一侧皮质锉的过多•当扩髓遇到阻力时，分析原因（骨折位置）•应在该处反复扩髓，改用小一号髓锉以0.5mm递增手术操作（12）扩髓手术操作（13）扩髓•应注意皮肤保护•更换髓腔锉时，防止导针退出•若髓腔锉卡住，不要强力往外拔出，亦不能逆时针旋转，与圆头针一起拔出•扩大的髓腔应比插入钉粗1mm•更换直头导针手术操作（14）髓内钉的选择过长：钉头进入膝关节钉尾过长会刺激髋周软组织近端锁钉从小粗隆上方穿过过细：容易断钉过粗：易造成股骨劈裂、髓腔锉地过多手术操作（15）髓内钉的选择•x-ray片：大粗隆顶点至膝关节间隙，加（减）放大率•健侧肢体：大粗隆顶点至髌骨上缘•C型臂下将钉放在股骨前方直接测量•髓内钉应比最后扩髓用的髓腔锉细1mm•手术室内备长度、直径不同的髓内钉手术操作（16）髓内钉的置入•髓内钉与打入器牢固固定•沿直头导针将钉打入髓腔•更换导向器（钉尾距大粗隆5cm时）手术操作（17）髓内钉的置入•髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难•固定螺栓因振动而松动，影响近端瞄准器的准确性•主钉打入后，近端锁孔方向与大、小粗隆的连线重迭在一起，髓内钉尾端高度与大粗隆顶点在同一水平。手术操作（18）髓内钉的置入•钉打入困难时，仔细分析原因，不要粗暴用力•有时导针未在髓腔中心钉端顶在一侧皮质•髓腔过细，阻止了钉的打入髓内钉的位置手术操作（19）锁钉的置入近端锁钉近端因有导向器，放置一般比较容易•拨除导针•检查近端导向器和钉的固定是否牢固•直径5mm的钻头钻孔、测深•择合适长度的全螺纹自攻螺钉拧入近端锁钉手术操作（20）锁钉的置入近端锁钉•在拧入锁钉之前，正位透视中可见钉孔处的两个新月形切迹，当锁钉穿过近端钉孔之后，该切迹消失。侧位透视锁孔消失。•锁钉应穿过小粗隆，位于大、小粗隆之间近端锁钉手术操作（21）远端锁钉两枚：粉碎骨折、远端骨折、干骺端骨折骨质疏松病人一枚：限于股骨干骨折,应放近侧锁孔（会产生应力集中，造成钉断裂）手术操作（22）远端锁钉•远端锁钉定位器：由于定位器力臂较长，髓内钉在打入过程中会发生扭曲变形，其准确率尚不十分满意。•激光定位器•超声定位器手术操作（23）远端锁钉徒手尖锥技术：•借助C型臂侧位透视•当髓内钉远端两个孔最大最圆时，由外向内用尖锥插入•拧入合适螺钉徒手尖锥技术手术操作（24）切口关闭•近端锁钉完成后，先关闭主钉入口•放置负压引流管•如果小切口切开复位，关闭复位切口•最后安放远端锁钉Orthofix股骨带锁髓内钉装置Orthofix股骨远端定位系统•Orthofix股骨近端定位系统股骨髓内钉的术后处理（1）负重时间据病人的•年龄•身体状况•伴随症状•骨折类型而不尽相同股骨髓内钉的术后处理（2）负重时间•单纯股骨骨折，术后只要疼痛可以忍受，应早期开始负重•粉碎骨折，负重应延迟至术后2～3个月•静力固定改为动力固定，是否能促进骨折愈合，目前仍有争论•改为动力固定的时间应在术后8～12周股骨髓内钉的术后处理（3）抗菌素的应用•带锁髓内钉操作复杂，技术不熟练者，手术时间较长，术前一天及术后三天应用抗菌素•对开放骨折及多发损伤的病人，抗菌素应用时间应适当延长股骨髓内钉的术后处理（4）带锁髓内钉的取出要视患者的•年龄•身体状况•骨折愈合情况•有无并发症•有无不适感•取钉要求等股骨髓内钉的术后处理（5）带锁髓内钉的取出取钉前提•骨折完全愈合后•关节活动及行走正常•患者有取钉要求•一般在手术1.5～2年以后•对60岁以上的患者，若无并发症及不适感，可以考虑不予取出股骨髓内钉的术后处理（6）带锁髓内钉的取出•取侧卧位，患髋及膝关节屈曲内收•先取出远端锁钉，后取近端锁钉•于大粗隆顶点原切口，显露髓内钉近端•清除钉尾周围软组织及骨痂•取出器的前端与钉尾的镙纹拧紧，尾端与连接杆固定在一起，用滑动锤将钉取出•术后6周内应避免剧烈运动及过度负重带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症及防治前言带锁髓内钉治疗股骨干骨折•可以控制骨折处的短缩和旋转畸形•扩大了普通髓内钉的使用范围•具有手术创伤小、感染率低、骨折愈合率高、功能恢复快等优点•手术操作技术比较复杂•在实践中也可能出现一些并发症一般资料•88年7月-97年10月，应用带锁髓内钉治疗股骨干骨折共120例•男88例，女32例•平均年龄33岁（15-79岁）•新鲜骨折72例（73个股骨）•陈旧骨折32例•病理骨折６例结果•随访半年以上108例•其中死亡３例（与骨折无关）•骨折全部愈合并发症（1）•髓内钉固定失败１例•术中再骨折3例•近端锁钉放置失败2例•远端锁钉放置失败3例•术后肢体延长２cm２例•膝外翻2例并发症（2）•伤口深部感染1例•迟发性感染1例•主钉断裂３例•远端锁钉断裂1例•远端锁钉退出2例•近端锁钉断裂1例术中股骨干再骨折术中股骨干再骨折近端锁钉失败近端锁钉退出远端锁钉退出远端锁钉断裂远端锁钉失败骨折不愈合改用髓内钉固定主钉断裂重新髓内钉固定主钉于远端锁钉孔处断裂(１)主钉于远端锁钉孔处断裂（２）骨折端分离膝外翻畸形讨论一、适应证的选择不当•带锁髓内钉适用于小转子以下、膝关节间隙９cm以上的各种类型股骨骨折•在适应证选择上，必须考虑：–锁钉的位置：大、小转子必须完整，否则近端锁钉起不到固定作用。–骨折线不能太靠近股骨远端，否则远端锁钉控制旋转及短缩能力减弱。适应证•对于骨折线接近远端锁钉和近端锁钉的骨折，选择带锁髓内钉治疗骨折时要慎重。•有些裂纹骨折，普通X光片显示不清，有可能造成术中手术失败。对于这类病人，术前可做CＴ扫描，确定骨折的范围，以免适应证选择不当，造成手术失败。适应证１例股骨中下段的额状面长斜形骨折，骨折线达到股骨髁上，术中发现远端锁钉通过骨折线，不能起固定作用，术后加用长腿石膏托固定3个月，骨折愈合。二、术中并发症及其预防用带锁髓内钉治疗股骨骨折，要有骨科手术床牵引，C-型臂，弹性髓腔锉，技术操作也比较复杂,术中容易出现以下一些并发症。术中并发症及其预防（1）肢体长度的改变（1）•粉碎性或有骨缺损的骨折，在牵引复位过程中，容易造成肢体长度的改变。–Wiss等报告治疗112例粉碎性或旋转不稳的股骨骨折，2例出现患肢较健侧长1cm以上。–本组有2例肢体延长２cm。术中并发症及其预防（2）肢体长度改变的预防（2）•术前准确测量健侧股骨长度以及选择直径适合的髓内钉。•术中牵引复位过程中，用C-臂监视，通过骨折端骨性标记，随时调整牵引力，以纠正重叠移位或骨端分离。•对于粉碎性或有骨缺损的骨折，采用静力型固定。术中并发症及其预防（3）•术中再骨折（1）一种严重的手术并发症–Niekerk等报告８４例，３例在原骨折基础上又发生骨折。–本组发生再骨折3例，均为股骨中段横断骨折，2在主钉进入骨折远端髓腔时，钉撞击前方骨皮质，造成纵向劈裂。1例因扩髓不足引起近端劈裂术中再骨折术中并发症及其预防（4）术中再骨折的预防•术前牵引，争取解剖复位。•导针应位于髓腔正中，否则造成一侧皮质骨锉除过多，插钉过程中，引起骨皮质劈裂。•在插入主钉时，若遇到阻力较大，应在C-臂监视下细查原因，以便主钉顺利进入骨折远端髓腔。术中并发症及其预防（5）近端锁钉放置失败（1）•近端锁钉因有定位器，一般没有困难，但锁钉也可从主钉锁孔前方或后方穿过，起不到固定作用。•Shifflett等报告，84例股骨骨折中有2例近端锁钉未穿过锁钉孔。•本组有２例放置失败，术中未发现。术中并发症及其预防（6）近端锁钉放置失败的预防（2）•置近端锁钉前一定要拧紧固定主钉与定位器的连接杆,以免松动。•在放置锁钉前正位透视下主钉近端的锁钉孔内、外缘应各有一半月形切迹。•锁钉若穿过主钉锁孔，半月形切迹消失。侧位透视，锁钉与主钉应完全重叠,见不到钉孔。术中并发症及其预防（7）远端锁钉放置失败（1）•目前尚无理想的远端锁钉的定位器，远端锁钉的放置是手术中较困难的操作。•Wiss等报告了112例粉碎性股骨骨折中有1例远端锁钉未在锁钉孔内。•同一作者报告95例股骨转子下骨折,有１例远端锁钉未通过锁钉孔。•本组有3例放置失败术中并发症及其预防（8）远端锁钉放置失败的预防（2）•C-臂侧位观察远端锁钉孔，钉孔呈正圆时，锁钉放置比较容易。•目前文献报告放置远端锁钉方法比较多，均可以参考使用。•Orthofix系统的改良为目前较为满意的方法。术中并发症及其预防（9）膝外翻或膝内翻的防治（1）术中并发症及其预防（10）膝外翻或膝内翻的防治（2）•股骨远端骨折，髓内钉相对髓腔较细，它在髓腔内移动范围较大，容易偏离髓腔中心，造成膝内翻或膝外翻。•Riquelme等报告104例股骨骨折中，1例膝外翻大于10°。术中并发症及其预防（11）膝外翻或膝内翻的防治（3）•本组2例发生膝外翻，1例骨折线距膝关节7cm，锁钉距骨折线太近，捶击锥子时患肢向外成角，致膝