股骨转子间骨折

股骨转子间骨折9527百年老院背景介绍定义•股骨转子间（粗隆间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。流行病学•多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。•发病率与种族性别地区有关。•北京宣武医院2000-2009年间783例55岁以上髋部骨折资料统计，股骨颈骨折平均年龄61.9岁，股骨转子间骨折为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。损伤机制•青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。•直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。•间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。•王亦璁指出：转子间骨折主要由间接暴力形成。SinghIndexSingh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。calcarfemoraleT1WPDfatsat临床表现•基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。•因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋畸形更严重。•局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。•若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。骨折分型•BoydandGriffin'sclassification(1949)•Evans'classification（1949）•Ramadier'sclassification(1956)•Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)•Ender'sclassification(1970)•Tronzo'sclassification(1973)•Evans-Jensen'sclassification(1975)•Deburge'sclassification(1976)•Briot'sclassification(1980)•AOclassification(1981)•解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.•提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AOEvansclassification根据是否顺转子间线分Ⅰ、Ⅱ型。定义了稳定骨折（Ⅰa、Ⅰb）与不稳定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnstaAOclassification31-A1骨折线单纯经过转子间31-A2骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3逆转子间线骨折A1.1骨折线经过转子间线A1.2骨折经过大转子A1.3骨折经过小转子下方A2.1骨折伴有1粉碎性骨块A2.2骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3骨折波及小转子一下1cm以上A3.1简单斜形A3.2简单横形A3.3粉碎性detailAOstable&unstable通常A1.1--A2.1被认为是稳定，A2.2--A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。ClassificationSummary•转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。•主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。•小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。治疗非手术治疗•适用于少数患者，因一般情况太差，无法耐受手术及麻醉带来的生理干扰。•对稳定或不稳定型骨折应分别牵引8-12周。手术治疗•目的：骨折复位，可靠固定，早期离床活动。•简单固定、侧钢板类固定、股骨近端髓内钉固定。外固定支架优点•创伤最小、失血量最少、最为安全。缺点•固定强度有限，可用于稳定骨折。•带架期间活动不方便，影响生活质量。•需要针道护理，有一定的针道感染率。•若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。术前术后术后术前内固定物的设计•更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。•更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。•更容易的植入技术。•加压技术，促进骨折更快愈合。•可微创操作，以减少手术期间并发症。•费用低廉。内固定物的选择•简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。•髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。•髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN等。•人工关节置换。以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，有利于促进骨折愈合。DHSDHS优点•螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。•简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。•保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。缺点•存在相对不稳定，抗旋转能力弱。•用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率（cutout），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。•因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用与逆转子骨折。•创伤大，出血多。DHS适用于•A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。•A2.1、A2.2型可选用DHS。不适于•A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。DHS要点•多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3，侧位片的正中。•全面和量化的指标：尖顶距（Tip-ApexDistance，TAD）螺钉脱落（cutout）的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。Tip-ApexDistance，TADCUTOUT①①①②②③③DHS失败原因•不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折。•复位较差，操作失误。•骨质疏松，负重过早。应对措施•合理的病例选择。•加强型的DHS设计，如DHS+TSP。•使用骨水泥加强螺钉把持力。•尽可能小的TAD值。•术后指导锻炼。DHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨转子稳定钢板DHS+TSPDHS+TSPDHS+TSP髓外固定比髓内固定承受更大的力量髓内固定系统•对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势。•对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。股骨髓内固定系统•Gamma钉•TFN•PFN•PFNA（TFN）•Intertan-SmithNephewGamma钉1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。Gamma钉Gamma钉•抗旋转能力差。•钉尖部易于形成应力集中，有导致应力骨折之虞。•股骨头坏死的发生及并发症率高。•抗旋转差，容易切出。•需要扩髓。PFNProximalFemoralNail股骨近端髓内钉抗旋PFNPFN适用于•各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)•高位转子下骨折不适于•股骨头和颈的骨折•牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想。•骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者。•纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。PFN优点•主钉减小直径，不必扩髓。•近端两枚拉力螺钉，便于操作，有抗旋作用。•尾端细加长，减少钉的应力集中。•钛合金材质。不足•Z效应、反Z效应。•辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高。Z-effectreverseZ-effectPFN•Strauss专门做过力学分析研究，认为Z字效应的出现是双钉结构的弊病，故而近年来发展了新型的单钉类股骨近端髓内钉.•亚洲钉-SmithNephew•PFNA•Intertan--SmithNephewPFNAproximalfemoralnailanti-rotationblade股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉是新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.PFNAPFNA--主钉改进•PFNA主钉设计为空心，置入方便。PFN的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。•PFNA主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。PFNA—螺旋刀片•同时具有抗旋转和成角稳定。•刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。•生物力学实验证明可提高抗切出能力。•与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。•带孔刀片可注入骨水泥。PFNA—适应症适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2）反转子间骨折（31-A3）股骨颈基底部骨折高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折转子部合并股骨干骨折病理性骨折PFNA髓内DHS髓外@ClinBiomech(Bristol,Avon)DHSPFNAPFNAPFNPFNAⅡTRIGENIntertannailTFNPFNAPFNAⅡINTERTANINTERTANTFNTFN人工关节置换比较明确需要置换假体的指征•患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；•骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；•内固定失败需要翻修的。①①②②③③④④④⑤⑤⑥⑥康复要点•Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。•Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。•下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。总结•伤因、临床表现、骨折分型、临床表现、治疗。•内固定选择要个体化。•目前PFNA是相对的bestchoice.谢谢！