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胰腺疾病的CT诊断第一节胰腺的正常解剖和变异一、胰腺的正常解剖（一）位置右：十二指肠左：脾门前：腹膜→小网膜囊后壁→胃后壁后：腹主动脉、下腔静脉、腹腔神经丛、胸导管起始部（二）形态和大小：长约17-19.5cm宽1.5-5.0cm厚0.5-2.0cm（三）胰腺的分部：头、颈、体、尾，无绝对分界胰腺的侧位观1.胰头部：最宽大，上下右被十二指肠圈包绕后部无包膜紧邻：下腔静脉、门静脉肝外部、右肾静脉末端最下部为胰头钩突2.胰颈部：连接胰头和胰体的部分：后面有肠系膜上静脉通过，与脾静脉会合成门静脉主干。3.胰体部：①包膜：前面有小网膜囊后壁的腹膜覆盖。背面无包膜②紧邻：背面：腹主动脉、肠系膜上动脉的起始部，膈肌左脚、左肾上腺，左肾以及所属血管上缘：腹腔动脉及其分支。脾动脉由腹腔动脉发出后沿胰腺上缘左行。后缘：脾静脉前缘：胃后壁4.胰尾部：末端与脾门相连，各部均有腹膜覆盖。紧邻：脾动脉和脾静脉共同在尾深部行走，伴同胰尾抵达脾门。胰腺的动脉系统及分布（四）胰腺管1.主胰管：起始部：胰尾开口部：十二指肠乳头开口类型：通常四种2.副胰管胰十二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰横动脉及脾动脉分支（五）胰腺的血管二、胰腺的变异1.右位胰腺：见于内脏转位2.分叉胰腺：形成两部分胰尾3.环状胰腺：呈环状包绕十二指肠降部4.胰头异常：随主胰管长入十二指肠5.异位胰腺：与胰腺本身无连接的异位胰腺组织第二节正常胰腺的CT表现一、胰腺位置1-4正常胰腺：1.胰体尾1-4正常胰腺：1.胰体尾胰头体尾3.胰头4.胰钩突5-7正常胰腺:5.胰体尾6.胰头体尾7.胰头8-11正常胰腺:8.正常胰体尾及门静脉平扫9.正常胰头、体尾及门静脉平扫10.正常胰体尾及门静脉增强11.正常胰头体尾及门静脉增强二、胰腺走向：1.斜形：首先见胰尾2.横形：头、体、尾同时见3.马蹄形：首先见胰体4.S形：视高低而定三、胰腺的密度：均匀，或不均匀CT值低于肝脏30-50HU密度的变化取决于脂肪含量四、胰腺的大小（一）测量值头部：23±3mm颈部：19±2.5mm体部：20±3mm尾部：15±7.5mm（二）与L2横径比较（胰腺各部/椎体横径比）头部/椎体横径：1/2~1体部/椎体横径：1/3~2/3尾部/椎体横径：1/5~2/5（三）胰腺的外形局部隆起;边缘呈锯齿状;脊柱弯曲可致胰变形（四）识别胰腺的要点1.肠系膜上动脉：苹果柄状突起2.十二指肠降部3.脾静脉第三节CT检查适应证一、胰腺肿瘤二、胰腺及胰周肿块的鉴别诊断三、胰腺炎的诊断四、CT导向行胰病变的诊断及治疗第四节CT检查技术一、检查前准备1.空腹2.服稀碘3.胃十二指肠低张二、检查方法1.仰卧2.平扫3.增强：快速4.层厚间隔3-5mm第五节胰腺炎的CT诊断概述CT诊断的优点：对组织解剖分辨率高不受肠气和腹部脂肪的影响术后局部留置引流管不妨碍检查扫描视野较宽，可同时观察周边组织及器官应用指征：协助临床诊断可疑胰腺炎了解胰腺炎并发症胰腺炎治疗后随访协助临床判断严重程度CT导向下穿刺诊治一、急性胰腺炎（一）病因和病理1.病因（1）胆源性：引起阻塞→胆汁反流→胰管内压↑，胰液外溢，胰蛋白酶元被激活顾胰蛋白酶→胰组织自溶（无菌性急性胰腺炎），胆盐激活脂肪酶→导致脂肪坏死（2）酒精性（3）十二指肠梗阻（4）其它不明原因2.病理:早期：胰腺间质充血水肿，中性粒细胞浸润，胰腺轻度肿胀病情发展：出血、坏死（局灶性或弥漫性），腺泡及小叶结构不清，胰腺内、周边、肠系膜、网膜及后腹膜脂肪不同程度坏死临床表现：持续腹痛恶心呕吐低血压休克腹膜炎体征黄疸多器官衰竭血、尿淀粉酶，胰蛋白酶增高CT表现：1、急性单纯性胰腺炎（间质性胰腺炎及水肿型胰腺炎）胰体积肿大胰密度降低胰轮廓清楚或模糊胰周包膜增厚，轻度掀起增强扫描强化均匀12.间质性胰腺炎（平扫）：胰腺体尾肿大13.间质性胰腺炎:胰腺体尾肿大14-15间质性胰腺炎:14胰腺体尾部肿大（平扫）15.胰腺体尾部肿大（增强）16.胆总管下端（胰头内）结石17.胆总管扩张、胰管显影18.胰腺体部轻度大19-20老年人胰腺间质性炎症:胰体尾部轻度增大21-24.水肿型胰腺炎:21.胰腺尾体部肿大及周边渗出液,使脂肪层密度增高（平扫）22.胰液渗出在离胰腺较远的腹腔内致脂肪内密度增高（平扫）23.胰渗液致肾筋膜增厚（平扫）24.胰腺体尾部增大及周边渗液（增强）25-26.水肿型胰腺炎:25.胰腺肿大,边缘毛糙,周边包膜增厚（平扫）26.胰腺肿大边缘毛糙,周边包膜增厚（增强）27-28.水肿型胰腺炎:27胰腺周边及胆囊窝内广泛性少量渗出,胆囊结石,胰腺表面毛糙不平。28.与27同一病人不同层面29-32水肿型胰腺炎:29-30胰头部包膜下、体尾部包膜下积液、胰包膜增厚（平扫）31-32同一病人相同表现（增强）1.33-36水肿型胰腺炎治疗转归2.33.胰腺体尾肿大,周边渗出性液体致脂肪密度增高（平扫）34同33（增强）35.胰腺炎治疗后2个月见渗出吸收,胰腺体积变小,密度均匀36.胰腺炎治疗后4个月,表现同治疗2个月片,病情稳定.37-38水肿型胰腺炎37胰腺增大,后缘可见局限性水肿,密度减低（平扫）38同37（增强）39-40水肿型胰腺炎39胰腺肿大，胆囊窝内大量渗出液，胃窦外后侧大量渗出液（平扫）40同39（增强）41-45水肿型胰腺炎41.胰腺肿大,周边毛糙不平（平扫）42与41同一病人不同平面，腹腔有渗出液43与41同一病人同一层面表现（增强）44与42同一层面表现（增强）45与41同一病人不同层面，腹水。46-47胰头部急性水肿型胰腺炎46胰腺头部增大，前缘与十二指肠及胃界限不清，胆总管、胰管扩张。47同一病人，不同层面，胆囊窝内渗出液2、急性出血坏死性胰腺炎体积明显增大密度不均包膜明显掀起，积液胰周脂肪坏死、积液肾筋膜增厚结肠出血穿孔48-49坏死性胰腺炎48胰尾部组织破坏，密度不均，有数个低密度坏死区。49胰外大量渗出，致肾筋膜增厚50-51坏死性胰腺炎：胰尾部实质内不均匀低密度影，胰边缘不规则低密度影，胰周大量渗出液与周边组织和器官粘连。52-53坏死性胰腺炎52胰体尾实质内不规则低密度区，胰表面不规则，周边少量渗出。53胰头、体、尾实质内不规则低密度区，周边少量渗出。54-55胰腺炎假性囊肿形成54胰体部包膜下半圆形低密度影，表面为胰包膜（平扫）55同54（增强）56-59胰腺炎并脓肿形成56-57胰腺尾部明显肿大呈球形，其内低密度（平扫）58-59同56-57（增强）并发症蜂窝织炎脓肿假性囊肿门脉血栓60-66胰腺炎假囊肿及胰头坏死，脓肿形成60胰腺体部假囊肿形成（平扫）62同60层面（增强）64-65治疗一个月后，病变吸收好转66治疗半年后病变消失，病情稳定恢复正常。61胰头脓肿：胰头部实质内低密度（平扫）胰头脓肿同步图63同61层面（增强）治疗三个月后，脓肿吸收好转（增强）67-70胰腺尾部脓肿（治疗转归）67胰尾小脓肿、内含气体。68胰尾小脓肿吸收变小（治疗一个月）69胰尾小脓肿趋向闭塞（治疗二个月）70胰尾小脓肿完全吸收消失（治疗七个月）71胰腺尾部脓肿：胰尾部巨大脓肿含气，胰管扩张。72-73脾窝脓肿引起胰腺炎72脾切除术后2周，脾窝脓肿，致膜尾体部坏死，胰腺肿胀（平扫）。73同71（增强）74胰周脓肿：胰尾肿大，胰周脓肿与膜尾有分界，手术证实为腹腔脓肿。二、慢性胰腺炎（一）病因和病理1.病因：（1）长期酗酒和营养不良酒精减少胰液的分泌→蛋白质成分↑，在小胰管中沉积→致阻塞、钙化、慢性炎症。（2）急性胰腺炎反复发作可以导致（3）高血钙症：甲状旁腺功能亢进2.病理：（1）胰腺纤维化，质地变硬，体积偏小、萎缩，胰组织钙化。（2）胰导管内有蛋白类物质或栓子，并有碳酸盐沉着→胰管结石、导管扩张（可单独存在）。（二）临床表现：1.中上腹痛2.体重下降3.胰腺功能不全（三）CT表现：1.胰腺体积变化：正常、缩小、轻大2.胰腺管扩张3.胰管结石和胰腺实质钙化4.假囊肿75-76慢性胰腺炎75胰腺部钙化点，胰管扩张（平扫）76同75，（增强）77-78慢性胰腺炎77胰腺萎缩变小，尾部条状钙化（平扫）。第六节胰腺癌的CT诊断（一）病理：1、腺癌：又称导管细胞癌，占80%以上（1）导管型腺癌：癌细胞可起源于1-2级腺导管上皮。（2）腺泡型腺癌：癌细胞起于腺管或腺泡上皮。2、较少见的病理类型（1）乳头状腺癌（2）乳头状囊腺癌（3）鳞癌：导管上皮的鳞形化生（4）单纯癌：无腺体结构（二）临床表现：（1）腹痛；（2）黄疸；（3）其它：呕吐、消瘦、发热、症状性糖尿病、消化道梗阻。CT表现：1、直接征象（1）肿块（2）局部肿大（3）增强CT为低级密度肿块79胰体癌：胰腺体部实质内密度减低，局部胰组织呈肿块状与血管影界限不清，与胃后壁界限不清。80-81胰体癌：80胰头体部肿大，实质密度稍低（平扫）。81同80（增强），实质密度减低更明显。82胰头癌：胰头大，胰头密度减低，体部肿块密度均匀，十二指肠降部受压。83-84胰头癌并胰管扩张83胰头肿块，头增大，其实质内密度减低。84同一病人，不同层面，体尾部胰管扩张。85-86胰头癌挤压十二指肠85胰头肿块，挤压十二指肠致造影剂不能通过，平扫。86同85（增强），胰头肿块致十二指肠极度狭窄87-88胰头癌侵及十二指肠87胰头巨大肿块，十二指肠壁粘膜破坏，并挤压（平扫）88同87（增强）胰头肿块呈不均匀，以低密度为主，十二指肠受侵破坏。89-91胰尾癌并肝转移89胰尾肿块，低密度不均匀（平扫）。90同89胰尾肿块不均匀低密度（增强）91同一病人，肝转移病变呈低密度结节影。92-93胰尾癌并肝转移92胰尾肿块，实质呈低密度肝内多个低密度灶（平扫）93胰尾肿块同92，增强后仍低密度，肝内转移呈低密度结节比平扫更显著。94-95胰尾癌并脾转移94胰腺尾部巨大不均匀性肿块，中心低密度，脾密度不均（平扫）。94-95肿块呈平均匀分格低密度，脾密度更显不均匀（增强）。96胰头癌并腹腔转移（腹水）胰头部肿块，与周边界限不清，并见腹水。2、间接征象（1）胰周血管或脏器受侵胰腺和血管间隙的脂肪层消失血管被肿块包绕血管形态不规则血管癌栓（2）梗阻性胆管扩张（3）胰管扩张（4）假性囊肿（5）淋巴转移（6）脏器转移谢谢