肌松药的合理使用

肌松药的合理使用苏州大学附属第一医院麻醉科成浩肌松药•作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物•作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛使用肌松剂的目的•为气管插管提供肌松条件•满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求•满足或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直•消除患者自主呼吸和机械通气的对抗肌松药的分类•氯化琥珀酰胆碱•阿曲库胺•顺阿曲库胺•维库溴胺•罗库溴胺•哌库溴胺去极化肌松药非去极化肌松药置入喉罩或气管插管•选用起效快的肌松剂，防止返流误吸•起效最快的是琥珀酰胆碱，其次是罗库溴胺•琥珀酰胆碱剂量1~1.5mg/kg，非去极化：喉罩1~2倍ED95，气管插管2~3倍ED95气管插管怎样选用肌松药？•3~4倍的琥珀胆碱ED95（1~1.5mg/kg）起效时间在1min内•3倍的罗库溴胺ED95起效时间在1.0~1.5min•4~6倍ED95维库溴胺或顺阿曲库胺起效时间可缩短到2min•剂量增加，作用时间也将延长常用肌松剂的ED95(mg/kg)肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库胺0.2260.2260.3160.25顺阿曲库胺0.0430.0470.05罗库溴胺0.2250.4020.3维库溴胺0.0470.0480.0810.05哌库溴胺0.0350.0480.05常用肌松药剂量和时效肌松药插管剂量（mg/kg)起效(min）作用时间(min)追加剂量（mg/kg)琥珀胆碱1~1.50.75~110~12阿曲库铵0.52~440~500.1~0.2顺阿曲库铵0.152~450~600.05~0.1罗库溴铵0.61~1.540~600.15~0.2维库溴铵0.12~340~600.01~0.04哌库溴铵0.12~480~1000.01~0.05维持期的肌松药•手术期间多选用中短时效肌松药•长时间的手术、体外循环手术以及术后需行机械通气的患者可用长效肌松药•整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松•麻醉期间不主张多次或持续输注琥珀胆碱单次静脉给药•一般主张单次给药，追加剂量为首次的1/2~1/3•对于手术时间长的药物，需要间断重复给药•血药浓度波动大•无肌松监测，给药时机较难掌握持续静脉输注•输注速度等于消除速度，血药浓度出于稳态水平•小剂量肌松药也能满足肌松的要求•肌松药的时效延长•应该调整输注速度•阿曲库铵适合持续输注，尤其适合长时间手术•罗库溴铵也适合持续输注长时效的非去极化肌松药不适合持续输注•肝肾功能不好、老年患者建议用顺阿曲库铵•目前安全性好、性价比高的药物是维库溴铵常用非去极化肌松药持续输注速率（mg.kg-1.h-1)肌松药持续输注速率（mg.kg-1.h-1)阿曲库铵0.3~0.6顺阿曲库铵0.1~0.15罗库溴铵0.3~0.6维库溴铵0.06~0.1影响ED95的因素•年龄老年患者非去极化肌松剂ED95比青年人低•性别非去极化肌松剂ED95女性比男性低•血浆蛋白与血浆蛋白结合率低的肌松剂，该类肌松剂的ED95低。低蛋白血症患者，肌松作用增强肌松药的相互作用•预注小剂量的琥珀胆碱可减少琥珀胆碱的肌颤搐•预注小剂量的非去极化肌松剂可减少琥珀胆碱的肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松作用，延缓起效•术中使用非去极化肌松药，关腹时肌紧不提倡用琥珀胆碱（II相阻滞，时效改变）•预注1/10插管剂量的非去极化肌松剂后2~4min，再静注9/10的非去极化肌松剂。起效时间显著缩短•先用中长效肌松药，再用中短效，后者作用时间延长。不能取得预想效果肌松药联合应用的必要性正在日益减少协同肌松药的药物和病理状态•吸入麻醉药•氨基糖甙类抗生素•酰胺类抗生素•抗癫痫药•氨茶碱衍生物•局麻药•速尿•硝酸甘油类•钙通道阻滞剂•奎尼丁•普鲁卡因酰胺•Β受体阻滞剂•锂制剂•酸中毒•低血钙•低血钾•高美血征•重症肌无力拮抗肌松药的药物和病理状态•卡马西平•苯妥英•麻黄素•皮质激素•去甲肾上腺素•雷尼替丁•氨茶碱•碱中毒•高血钙•高血钾•低血镁•烧伤特殊患者肌松药的选择•剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少通过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松剂建议琥珀胆碱插管，胎儿娩出后给予中时效肌松药肝肾功能障碍患者•起效时间延长，初始剂量增加•维库溴胺、哌库溴胺、罗库溴胺、琥珀胆碱清除半衰期延长，延长给药间隔时间•肝肾功能障碍时最好选用顺阿曲库胺、阿曲库胺神经肌肉疾病患者•脊髓损伤•中风引起肌无力、麻痹•严重创伤•大面积烧伤•脊髓性肌萎缩•肌萎缩性侧索硬化症•急性感染性神经炎•肌营养不良症•横纹肌溶解症琥珀胆碱神经肌肉疾病患者•重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，用药量应减少至正常的1/10~1/2•强直性肌营养不良对非去极化肌松药敏感，可用中短时效非去极化肌松药，注意监测。其它类型肌强直患者对非去极化肌松药耐药。•肌无力综合症患者对肌松药极敏感，不宜使用肌松药肌松药的不良反应药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋？阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵无无无罗库溴铵无无无维库溴铵无无无哌库溴铵无无无肌松药不良反应•常用剂量琥珀胆碱无组胺释放，大剂量有组胺释放•阿曲库铵有组胺释放作用，诱导剂量不要超过3倍的，分次、缓慢给药可减少组胺释放•国外报道的肌松药过敏反应发生率比较高，国内报告较少肌松药的残留阻滞作用•肌松药的残留时有发生•可能导致低氧血症、高碳酸血症•易引起术后并发症肌松药效应拮抗的重要肌松药残留阻滞作用评估•TOF0.9表示存在肌松药残留阻滞作用•下述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用清醒、吞咽、咳嗽反射恢复头能抬离枕头、腿能离床5s以上呼吸平稳、呼吸频率10~20bpm,最大吸气压≤-50cmH2OPetCO2和PaCO2≤45mmHg肌松药残余阻滞作用的预防•控制肌松药的合理用量•拮抗肌松药的残余阻滞作用•肌张力未充分恢复前用机械通气控制呼吸•维持血流动力学、水电解质平衡•拔除气管导管后至少观察30min呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态肌松药残留阻滞作用的拮抗琥珀胆碱残留阻滞作用的拮抗无特异的琥珀胆碱拮抗剂有效的辅助通气，直至呼吸恢复正常纠正电解质和酸碱平衡失调胆碱酯酶功能异常可输注新鲜冰冻血浆非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗•拮抗药新斯的明，需同时给予阿托品•拮抗时机TOF出现2个反应或有自主呼吸时或T3、T4出现•拮抗药剂量新斯的明0.04~0.07mg/kg，总量不超过5mg，起效时间2min，达峰时间7~15min,维持2h阿托品的剂量是新斯的明的一半，47~65s达峰拮抗药注意事项新斯的明禁用或慎用：支气管哮喘心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞、心肌缺血、瓣膜严重狭窄机械性肠梗阻尿路感染、尿路梗阻孕妇对溴化物过敏阿托品慎用或禁用•婴幼儿，尤其痉挛性麻痹和脑损伤小儿•心脏疾病。特别是心律失常、充血性心律衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄•反流性食管炎、食管和胃的运动减弱•青光眼•溃疡性结肠炎•前列腺肥大、尿路梗阻结束语•肌松药品种多，作用机制复杂•根据药代学和药效学原则•结合患者的病情、手术特点、经济状况•掌握好适应症和禁忌症•个体化用药•预防和及时处理肌松药的不良反应•高度重视术后肌松药残余阻滞作用•提高麻醉质量，确保用药安全谢谢