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肌电图规范化检测和临床应用共识1肌电图规范化检测和临床应用共识为了更加规范肌电图的操作，结合国内的具体情况，中华医学会神经病学分会肌电图和临床神经生理学组制定了简单的、便于操作的肌电图规范化检测和临床应用，并经过多次讨论达成共识，辑录如下，仅供参考，希望能在操作过程中不断更新和补充新的内容。第一部分概论肌电图是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时各种电特性的一门技术。狭义肌电图通常指运用常规同芯圆针电极，记录肌肉静息和随意收缩的各种电特性。广义肌电图包括常规肌电图和神经传导检测（nerveconductionstudies,NCS）、重复神经电刺激（repetitivenervestimulation，RNS）、F波、H反射，瞬目反射（blinkreflex）、单纤维肌电图（singlefiberelectromyography，SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的肌电图操作规范。一、肌电图检查的适应证1.前角细胞及其以下（包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉）病变的诊断和鉴别诊断。2.肌肉内注射肉毒毒素部位的选择（部分患者）。二、肌电图检查的安全性和注意事项一、必须使用三相电源插座和插头供电，并保证插头的地线完整。一、遵守仪器使用的安全要求，由专业人员定时检查设备的漏电情况，当出现触摸设备外壳有电击样感觉或电源线破损情况时，应及时停止操作。一、不要将刺激电极置于心脏区域，刺激电极、记录电极和地线应置于肢体同一侧，以减少通过躯体的泄漏电流。一、对于意识障碍或存在感觉障碍的患者，要特别注意，避免意外损伤。一、在进行肌电图检查时，不要再将其他与电源线连接的设备与患者相连或接触，除非经过专业人员检查确保安全。测定过程中不应让患者接触肌电图设备外壳或面板。一、对于存在出血倾向的患者，应仔细评估肌电图检查的利弊。如果血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5～2.0，采用针电极检查时，出血的风险增加，如果决定检查，建议先检查位置表浅的小肌肉，观察出血情况。血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查，除非已经提前纠正凝血功能异常。一、对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS。一、体内植入了心律转复设备或除颤器时，应咨询心脏专科医生，刺激器要远离植入设备15cm以上，必须接好地线，并且刺激电流的时限不应超过0.2ms。一、肋间神经或Erb点针电极刺激、颈棘旁肌、膈肌、前锯肌等肌电图检查时，要注意检查的利弊，慎重选择，严格规范操作，避免气胸。一、对于疑诊Creutzfeldt-Jakob病的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处理。一、对于HIV和乙型肝炎病毒感染患者，进行针电极检查时，建议使用一次性电极，对于非一次性电极要按照要求进行消毒处理。检查人员在检查时以及处理电极时要注意自身防护。三、肌电图检查的临床意义1．可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断、肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。肌电图规范化检测和临床应用共识22．可对神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变进行诊断和鉴别诊断。3．神经病变节段的定位诊断，如下肢H反射异常提示S1神经根病变；肱二头肌和三角肌神经源性损害提示C5-6神经根受累。4．了解病变的程度和病变的分布。四、对肌电图检查者的基本要求1.检测者应熟悉神经解剖知识。2.检测前应进行详细的神经系统检查3.检查前向患者解释：（1）检查过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；（2）检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，运动NCS测定时会有肌肉收缩的动作；（3）针电极检查会有疼痛等。4.肌电图检查之前应常规进行NCS。第二部分检测方法一、同芯针电极肌电图受试者采取坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、轻度随意收缩状态和大力收缩状态下的电活动。（一）肌肉放松下的电活动：（1）插入电位：是针电极插入肌肉时对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇的、伴有清脆声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。（2）终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为10～50μV，时限为1～2ms；后者波幅为100～200μV，时限为3～4ms。终板区电活动的声音似贝壳摩擦的杂音。（二）运动单位动作电位（motorunitactionpotential，MUAP）：肌肉轻度随意收缩状态的电活动称为MUAP，即1个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同的肌肉有相应的正常值。（1）波形：大多数电位是三相波和双相波。（2）时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用的重要指标。（3）波幅：指基线到负相波峰的距离或正负波峰的距离。（4）相位变化：指离开至返回基线的部分。正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波约占20％，但胫骨前肌可达35％。（三）肌肉大力收缩募集电位：（1）相型：大多数为干扰相，即健康人再大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。（2）波幅：正常通常为2～4mV。（四）异常肌电图的判断：（1）插入电位：增多或减少。（2）自发电位：正锐波（positivesharpwave）、纤颤电位（fibrillationpotential）、束颤电位（fasculationpotential）、复合重复放电（compiexrepetitivedischarge，CRD）、肌颤搐放电（myokymicdischarge）、肌强直放电（myotonicdischarge）等。3％～4％的健康人肌肉可有机会发现一处正锐波或纤颤电位。（3）MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多。（4）募集电位：神经源性损害表现为高波幅的单纯相或混合相：而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。在神经源性疾病的早期，可仅出现自发电位和募集电位的异常，无MUAP的改变。募集电位是肌电图重要的指标，不能遗漏。二、NCS1.皮肤温度：为避免皮肤温度对神经传导速度的影响，NCS前保证皮肤温度在30～32℃之间。2.常用电极的种类：神经传导的检测（包括F波和其他反射等）一般使用盘状表面电极和环指电极，也可使用同芯针电极记录复合肌肉动作电位（compoundmuscle肌电图规范化检测和临床应用共识3actionpotential，CMAP），或使用单极针电极近神经记录感觉神经动作电位（sensorynerveactionpotential，SNAP）。3.电极的放置：（1）刺激电极：运动传导测定时，阴极置于远端，阳极在近端：而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉传导测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性感觉传导测定时，刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。（2）记录电极：运动传导测定时，将作用电极置于肌腹上，参考电极置于肌肉附近的肌腱或其附者点上。顺行性感觉传导测定时，记录电极置于神经干：逆行性感觉传导时，记录电极的位置即为顺行性感觉传导的刺激电极位置。（3）地线：置于刺激电极与记录电极之间。4.刺激强度和时限：运动传导测定时应对神经干施予超强刺激，一般以诱发出最大CMAP的刺激强度再增加10％～30％的电量。刺激时限一般为0.1ms或0.2ms。5.运动传导测定：（1）运动传导速度（motorconductionvelocity，MCV）：神经干近端和远端2个不同刺激点的距离除以2个不同点刺激所记录的诱发反应（即CMAP）的潜伏期差即为MCV。（2）末端运动潜伏期（distalmotorlatency，DML）：远端刺激至CMAP的起始时间称为DML。（3）CMAP波幅;可为负相波波幅即基线-负相波波幅或峰-峰波幅。6.感觉传导测定：感觉神经传导可以顺向测定或逆向测定，不同的方法有不同的正常参考值。逆行法测定的SNAP波幅较顺行性高。（1）感觉传导速度（sensoryconductionvelocity，SCV）：刺激电极与记录电极之间的距离除以诱发反应（即SNAP）的起始潜伏期，即SCV。（2）SNAP波幅：基线-负相波波幅或峰-峰波幅。7.异常NCS的判断：可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、传导速度减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。三、F波测定F波的测定方法同运动传导检测，不同的是刺激电极的阴极置于近端。a)观察指标：（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；（2）F波出现率；（3）F波传导速度。b)F波异常的判断：潜伏期延长或速度减慢、出现率低或波形消失。四、H反射1、方法：记录电极置于刺激神经支配的肌肉肌腹，阴极朝向近端，阳极在远端。与F波不同，刺激强度为低强度，通常出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。2、观察指标：H反射的潜伏期、波幅和波形等。3、异常判断标准：（1）H反射潜伏期延长；（2）两侧差值﹥均值±2.5倍或3倍标准差；（3）H反射未引出。五、瞬目反射瞬目反射是眼轮匝肌的反射性收缩活动。有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位。1、方法：刺激部位通常为眶上神经。再刺激的同侧下眼轮匝肌记录到两个诱发反应波形R1、R2，刺激的对侧记录到一个波形R2‘。2、观察指标：R1、R2及R2‘各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。3、异常判断：（1）各波潜伏期延长；（2）双侧潜伏期差值增加；（3）未引出波形。六、RNS测定a)方法：电极的放置同运动传导检测，即超强重复刺激周围神经，在相应的肌肉上记录CMAP。b)常用的神经：（1）面神经：刺激部位为耳前，记录部位为眼轮匝肌。（2）腋神肌电图规范化检测和临床应用共识4经：刺激部位为Erb点，记录部位为三角肌。（3）尺神经：刺激部位为腕部，记录部位为小指展肌。（4）副神经：刺激部位为胸锁乳突肌后缘，记录部位为斜方肌。c)刺激频率：（1）低频RNS：频率≦5Hz，持续时间3s。（2）高频RNS：频率≧10Hz，持续时间3～20s。可用易化的方法取代高频RNS。4、RNS正常值及异常判断标准：（1）低频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比（大多数仪器可自动测算）。波幅下降10％～15％以上为低频RNS波幅递减。（2）高频RNS:在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比（大多数仪器可自动测算）。波幅下降30％以上称为高频RNS递减；波幅升高﹥100％称为高频RNS递减。第三部分常见疾病的临床应用一、前角细胞病变——肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）根据1998年世界神经病学联盟修订的ALS诊断标准，确诊ALS者需同时具有延髓运动神经元和颈髓、胸髓及腰骶髓4个节段中3个节段以上部位的前角细胞受累。因此，诊断ALS时，除常规NCS的测定外，还需测定以上4个节段支配肌肉的针电极肌电图。一、NCS:（1）神经选择：正中神经和（或）尺神经，胫神经、腓总神经和（或）腓肠神经。(2)结果：感觉传导正常。MCV可有轻微减慢以及CMAP波幅降低，与肌肉萎缩的程度明显相关。二、针电极肌电图：（1）肌肉选择：针电极肌电图是诊断ALS最重要的检测手段。包括对延髓和脊髓（3个节段）肌肉的检测。延髓节段可选择舌肌或胸锁乳突肌；脊髓节段包括上肢肌肉、胸或腰段棘旁肌和下肢的肌肉；通常首选肌体远端的肌肉。（2）结果：广泛分布的神经源性损害（3个或以上节段的神经源性损害）。在安静状态下可见异常自发电位（纤颤电位、正锐波、束颤电位及CRD电位等）；肌肉轻度收缩时可见高波幅、宽时限、多相波百分比增多的MUAP；肌肉大力收缩募集电位表现为高波幅的混合相或单纯相。二、神经根病变神经根的病变可单独影响运动或感觉纤维，也可以同时影响二者。前根的损害出现相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动传导异常。由