脊髓损伤平面的临

脊髓损伤平面的临床应用中国康复研究中心苏国栋脊柱具体图概述定义：脊髓损伤（SpinalcordingurySCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能的障碍，是一种可以导致终身残疾的损伤。病因：脊髓损伤的致病因素有两大类⑴外伤性：最常见，可以由高处坠落、车祸、暴力打击、体育运动及刀枪伤所引起，X线可见脊椎骨折、脱位等表现⑵非外伤性：主要因脊柱或脊髓的病变，如脊髓炎、肿瘤、结核、畸形所引起，约占脊髓损伤的30%病理生理脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤脊髓损伤的临床表现脊髓损伤的一般表现⑴感觉障碍神经平面以下感觉消失或减退，完全性损伤会阴区消失⑵运动障碍脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌力降低甚至随意运动完全消失，伤后早期发生的是弛缓性瘫痪，部分患者可出现痉挛性瘫痪⑶反射障碍脊髓休克期损伤部位以下反射消失，圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射⑷大小便功能失常可以出现尿失禁、大便失禁或排便困难⑸其他呼吸困难、血压控制异常、疼痛、幻痛抢救最佳时间：6小时内以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现…..出现…..???主要功能障碍运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等运动障碍•肌力改变：表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失。如自主运动功能障碍、四肢瘫、截瘫。•肌张力改变：表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低，影响运动功能。•反射功能的改变：表现脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射感觉障碍不完全性损伤损伤部位在前，表现为痛、温觉障碍损伤部位在后，表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧，表现为对侧浅感觉障碍、同侧触觉及深部感觉障碍。完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失括约肌功能障碍主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁和排便障碍。自主神经功能障碍表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热，心动过缓，直立性低血压等脊髓的解剖与损伤定位脊髓损伤后的表现及恢复程度取决于脊髓损伤的程度和部位，要对此作出估计应首先了解脊髓的解剖结构与各部位损伤的情况⑴脊髓节段共分为31个节段，其中颈髓有8个节段，胸髓12个，腰髓5个，尾髓一个节段，每个节段有2对神经根，在出生后由于脊柱生长快，脊髓生长慢，各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平行的，从胸髓开始，神经根便向下斜行，例如：T10损伤，脊髓的损伤节段就不是T10，而是T9或T8，定位诊断时必须考虑到脊髓节段与椎体的对应关系脊髓节段相应的椎体推算举例C1-4与相同序数椎体同高C3对应C3椎体C5-T4比同序数椎体高一个椎体T2对应T1椎体T5-8比同序数椎体高两个椎体T7对应T5椎体T9-12比同序数椎体高三个椎体T10对应T7椎体L1-5平对第10-12胸椎体S1-5平对第一腰椎评估损伤的评定损伤水平评定损伤程度评定脊髓休克的评定运动功能的评定：运动评分和痉挛评定感觉功能的评定心理、社会状况评估ADL评估功能恢复的预测SCI的康复评定损伤水平的评定：神经平面是指具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓节段，如C6损伤意味着C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障碍。主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来判定确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须≥3级，该平面以上的关键性肌肉的肌力必须≥4级，这是由于每一个节段的神经根都支配一块以上的肌肉运动积分是将肌力（0-5）级作为分值把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录运动损伤平面的确定损伤平面关键肌运动C1-3头运动肌头部运动C4膈肌呼吸C5肱二头肌屈肘C6桡侧腕伸肌伸腕C7肱三头肌伸肘C8中指末节屈肌中指屈指T1小指外展肌小指外展损伤平面关键肌运动L2髂腰肌屈髋L3股四头肌伸膝L4胫前肌踝背伸L5趾长伸肌伸趾S1腓肠肌、比目鱼肌踝跖屈感觉损伤平面的确定关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0＝缺失；1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。正常者两侧感觉总积分为112分。感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定感觉关键点损伤平面感觉关键点损伤平面感觉关键点C2枕骨粗隆C8小指C3锁骨上窝T1肘前窝的尺侧面C4肩锁关节顶部T2腋窝C5肘前窝的外侧面T3第三肋间C6拇指T4第四肋间（乳线）C7中指T5第五肋间损伤平面感觉关键损伤平面感觉关键点T6第六肋间（剑突水平）L2大腿前中部T7第七肋间L3股骨内上髁T8第八肋间L4内踝T9第九肋间L5足背第三跖趾关节T10第十肋间（脐水平）S1足跟外侧T11第十一肋间S2腘窝中点T12腹股沟韧带中部S3坐骨结节L1T12与L2之间上1/3处S4-5肛门周围损伤程度评定主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤。通过最低骶节有无残留功能，进行判断部分保留区：在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段，必须在脊髓休克消失之后才能做出判断脊髓休克：脊髓收到外力作用后短时间内脊髓功能，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和神经平面以下的反射完全消失，这时无法判断是否完全性损伤运动功能的检查：是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收缩骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤的重要特征。完全性损伤：部分保留区不超过3个脊髓节段不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段骶反射的检查反射检查方法阳性结果球海棉体肌反射捏阴茎龟头或阴蒂肛门外括约肌收缩肛粘膜皮肤反射针刺肛门皮肤与粘膜交界处同上肛指诊反射将手在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上SCI损伤类型评估损伤完全程度的评估（修改后的Frankel标准）A：完全性损伤：无感觉、运动功能，无骶残留。B：不完全性损伤：损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在。C：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级D：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级。E：正常，运动与感觉功能正常。不完全性损伤的常见类型中央索综合症（centralcordsyndrome)：上肢重、下肢轻前索综合症(anteriorcordsyndrome)：运动丧失而轻触觉及本体觉存在后索综合症(posteriorcordsyndrome)：运动功能、痛觉轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。脊髓半切征（Brown－Sequardsyndrome）：同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。圆椎综合症(conusmedullarissyndrome)：双下肢瘫合并无反射性大肠和膀胱，预后较好。马尾综合症(caudaequinasyndrome)：下肢不对称性损伤明显，预后较好损伤的评定脊髓休克的评定判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有15﹪～30﹪不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。运动功能的评定运动评分ASIA采用运动评分法（motorscore,MS）,所选的10块肌肉和评分法见下表。评定标准：采用手法肌力检查（manualmuscletesting,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分～5分不等。痉挛评定目前临床上多采用改良的Ashworth量表。美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级脊髓损伤类型临床表现A完全性骶段无任何感觉或运动B不完全性神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力≤3E不完全性感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高SCI患者功能评定感觉功能评定ADL评定：改良的Barthel指数评定脊髓损伤的残损指数（impairmentscore，IS）：脊柱稳定性的评定：概念脊柱稳定性脊柱不稳定生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常的变形、移位和异常的过度活动，也不出现脊髓及神经系统功能损害由于脊柱功能单位和辅助结构的损害，造成在正常生理负荷范围内，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位和引起进行性加重的畸形，和引起脊髓功能结构损害感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensoryindexscore,SIS）来评定感觉功能。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（QIF）来评定功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。SCI患者预后的评测不同损伤水平SCI患者的功能预后截瘫患者步行能力的预测：步行运动指数（ambulatorymotorindex）：髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0－无；1－差；2－可；3－良；4－正常标准来评定。最高20分，6分有可能步行，12分可社区内步行，6但8需用KAFO（膝-踝-足支具）及双拐。康复治疗一、早期的功能干预康复治疗二、防止关节挛缩，腕关节功能位，髋关节定期俯卧位或伸髖、踝关节背屈90度三、关节活动范围的练习选择性牵伸特定肌群：腘绳肌—仰卧位直腿抬高接近120度鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪：例如：指屈肌缩短通过腱固定术机制可完成主动腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位的稳定康复治疗四、用起立床站立训练优点：预防体位性低血压牵伸易缩短的软组织防止骨质疏松及骨折的发生防止泌尿道感染预防肺部感五．肌肉代偿模式六．手功能训练七．日常生活活动的训练八.轮椅的使用注意每坐15分钟就应抬起臀部，以免压疮产生。康复治疗九、功能性运动十、行走的训练十一、生物反馈的应用十二、功能性电刺激十三、理疗因子的应用十四、心理和社会问题小结脊髓损伤平面的临床诊断，康复治疗原则及治疗方法。脊髓损伤平面与预后关系。脊髓损伤的康复评估复习题脊髓损伤平面与预后关系，一个C7损伤的的SCI患者可达到怎样的康复目标？C4损伤的康复颈4完全性损伤这类患者除了头部做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用嘴咬住一根小棍（口棍）来操作一些仪器。由于呼吸肌大部分损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸、大声唱歌和说话来达到这一目的。每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。每天都应由他人活动四肢关节，以预防四肢关节僵硬，每个关节每次活动10～15次，范围应足够。C5损伤的康复颈5完全性损伤①增加肱二头肌（屈肘肌）的肌力。②学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动。③有条件时可使用电动轮椅。④学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。⑤可把勺子固定于患者手上，练习自己进食。⑥呼吸功能训练。⑦站立训练。⑧被动关节活动训练。C6损伤的康复颈6完全性损伤这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住