脊髓损伤患者泌尿系管理指南

脊髓损伤患者泌尿系管理临床康复指南主编中国康复研究中心廖利民李建军主要内容一、概述二、SCI急性期的泌尿系处理三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复四、自主神经过反射的处理五、SCI后的护理六、SCI后预期寿命一、概述1.制定依据循证医学CNKI和PUBMED近10年的中英文文献美国截瘫退伍军人协会2006年的成人脊髓损伤患者膀胱管理指南欧洲泌尿外科学会2006、2008两版本的脊髓损伤相关的神经源性下尿路功能障碍诊治指南一、概述2.脊髓损伤后尿路功能障碍及其分类一、概述二、SCI急性期的泌尿系处理1.目的保证患者安全，及时排除尿液、预防膀胱过度膨胀、预防泌尿系感染、预防结石形成、预防尿道损伤。早期并发症的预防是下尿路功能成功康复的前提2.诊断脊髓损伤病变诊断脊髓损伤后膀胱尿道功能障碍诊断二、SCI急性期的泌尿系处理3.处理措施3.1经尿道留置导尿急性期需抢救、手术、大量输液时短期使用，可作为最初48h的急救措施3.2耻骨上造瘘发展中国家治疗尿潴留和尿失禁的重要方法，急性期短期使用安全二、SCI急性期的泌尿系处理3.3间歇导尿建议尽早开始，协助膀胱排空的金标准无菌间歇导尿急性期推荐清洁间歇导尿间歇导尿前提条件①有足够的膀胱容量、规律饮水利尿、保持24h最大尿量约1500-2000ml左右；②每4-6小时导尿1次，每次导出尿量≤500ml；③患者病情平稳，不需要抢救或大量输液二、SCI急性期的泌尿系处理间歇导尿禁忌症合并尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）；合并尿道畸形、狭窄、尿道炎、尿道脓肿；合并膀胱颈梗阻、严重前列腺增生症；合并膀胱输尿管返流、肾积水；盆底肌或尿道外括约肌严重痉挛；严重自主神经过反射；严重尿失禁二、SCI急性期的泌尿系处理3.4自发排尿脊髓休克期过后，逼尿肌出现过度活动，建议尽早使用抗胆碱能药物，抑制逼尿肌收缩，保护膀胱。二、SCI急性期的泌尿系处理4.泌尿系感染的处理4.1常见概念菌尿从中分离出细菌的尿液无症状性菌尿无临床感染症状的菌尿定植细菌存在泌尿系腔道但未引起组织侵犯的菌尿泌尿系感染细菌侵犯泌尿系任一组织症状性泌尿系感染出现发热、出汗、寒战、恶心呕吐、肉眼脓尿、膀胱痉挛、腹痛或肋脊角叩痛等症状的泌尿系感染4.2感染因素二、SCI急性期的泌尿系处理二、SCI急性期的泌尿系处理4.3泌尿系感染诊断标准（卫生部）在临床诊断基础上，仍符合以下四个条件之一①清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml②新鲜标本经离心应用相差显微镜检查在每30个视野中有半数视野见到细菌二、SCI急性期的泌尿系处理4.3泌尿系感染诊断标准③无症状性菌尿症患者虽无症状但在近期（通常为1周内）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养兰氏阳性球菌菌数≥104CUF/ml,革兰氏阴性球菌菌数≥105CUF/ml应视为尿路感染④耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白菌属、金球葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌二、SCI急性期的泌尿系处理4.4泌尿系感染治疗（1）无症状性尿路感染的治疗常规治疗：加强营养、增强自身免疫力，利尿、酸化尿液、定期更换或尽早拔除尿管、降低膀胱内压、避免输尿管返流、减少残余尿一般不需要抗菌药物治疗特殊情况下根据药敏结果适当治疗：病区内特殊微生物造成的院内感染，需控制性治疗；具有出现严重并发症风险的患者，如免疫功能缺陷；需泌尿系手术的患者等。二、SCI急性期的泌尿系处理（2）症状性尿路感染的治疗常规治疗抗菌治疗症状轻者口服给药，发热者静脉用药，轻症者通常治疗7天，重症一般14天无逼尿肌过度活动情况下每次导尿时膀胱容积不要超过尿流动力学检查确定的膀胱容积（通常≤400ml）,反之需使用药物增大膀胱容积感染较重者建议留置导尿管持续引流，消除残余尿，复杂性尿路感染要警惕膀胱压力过高，尿液返流，需定期行尿流动力学检查。二、SCI急性期的泌尿系处理4.5尿路感染的预防尿管选择缩短留置导尿时间，尽早开始间歇导尿利尿保持饮水1500ml-2000ml/24小时酸化尿液维生素C、健康醋等抗生素预防不推荐预防性使用膀胱内高压及残余尿处理降低压力，减少残余尿膀胱灌注或膀胱冲洗膀胱冲洗没有预防感染作用，反而有增加感染可能，不推荐使用三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复1.目的长期目标：对患者下尿路功能障碍进行准确的评估和分类，发现并去除泌尿系损害的高危因素，制定恢复储尿及排尿功能的个体化方案。首要目标：保护上尿路功能（保护肾脏功能），保证储尿期和排尿前膀胱压力处于安全范围内。次要目标：恢复/部分恢复下尿路功能，提高控尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复2.评估与诊断2.1脊髓损伤后神经源性膀胱的诊断包括：（1）导致膀胱尿道功能障碍的脊髓损伤病变的诊断（2）尿量功能障碍和泌尿系并发症的诊断（3）其他相关器官、系统功能障碍的诊断2.2基础评估病史、症状、体格检查、辅助检查三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复2.3专科评估尿液细菌学检查泌尿系平片(KUB)和精美肾盂造影（IVP）泌尿系CT泌尿系核磁水成像（MUR)核素检查膀胱尿道造影膀胱尿道镜检查三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复2.4尿动力学检查三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复漏尿点压测定三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复压力-流率测定三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复2.5神经电生理检查三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复3.治疗原则三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复3.1神经源性膀胱逼尿肌及括约肌无反射（弛缓膀胱）间歇导尿是首选方法三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复逼尿肌无力合并压力性尿失禁的治疗药物治疗拟α-肾上腺类药物作用有限。外科治疗推荐人工尿道括约肌植入术和尿道吊带术逼尿肌无力合并膀胱挛缩、低顺应性膀胱治疗可选择肠道膀胱扩大术+间歇导尿或肠道扩大术+人工尿道括约肌术三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复3.2神经源性逼尿肌、括约肌过度活动的治疗手功能正常患者的康复治疗三、SCI恢复期泌尿系评估、处理与康复手功能不健全患者的治疗四、自主神经过反射的处理五、SCI后的护理脊髓损伤后留置尿管的护理五、SCI后的护理间歇导尿的护理五、SCI后的护理耻骨上造瘘护理尿失禁的护理六、脊髓损伤患者的预后谢谢！