脊髓损伤患者的二管理

脊髓损伤患者的二便管理脊髓损伤：概述脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。引起双下肢功能障碍称截瘫。四肢躯干部分或全部受累称四肢瘫。脊髓损伤：相关统计在发达国家发生率为每年20～60例／每百万人。美国的年发病数为50／100万人口左右。澳大利亚、法国，加拿大和挪威为12/100万-24／100万人。北京地区5年(82～86年)回顾性调查发病率为6.7／每百万人口。主要原因：80年代是坠落，90年代是交通事故。我国目前约有30万脊髓损伤患者,每年新增大约2万例。脊髓损伤：临床表现运动和感觉障碍体温控制障碍肢体痉挛大小便控制障碍性功能障碍脊髓损伤：死因相关报道•调查资料表明,截瘫患者伤后25年的死亡率为49%,而因肾功能衰竭死亡的占43%,为第一位死因.•1976年唐山大地震造成许多脊髓损伤患者，49%~66%的患者死亡与肾衰尿毒症有关。目前泌尿系统并发症仍是我国脊髓损伤患者死亡的主要原因。贮尿•逼尿肌舒张，膀胱内低压力•括约肌关闭排尿•随意启动•逼尿肌收缩•括约肌开放•协同能力正常的膀胱功能异常的膀胱功能尿失禁1、逼尿肌张力异常增高，括约肌张力正常2、逼尿肌张力正常，括约肌张力降低3、逼尿肌张力增高，括约肌张力降低异常的膀胱功能尿储留1、逼尿肌张力正常，括约肌张力增高2、逼尿肌张力降低，括约肌张力增高异常的膀胱功能潴留+失禁：逼尿肌张力增高，括约肌张力增高膀胱功能障碍管理：目标•使膀胱贮尿期保持低压并适当排空•控制或消除感染•保持或改善膀胱功能膀胱功能障碍管理：早期处理策略•因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式。•预防膀胱过度储尿和感染。膀胱功能障碍管理：恢复期处理策略•进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。膀胱功能障碍管理：处理方法•药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、α受体阻滞剂等•导尿：保留导尿、清洁导尿、耻骨上造瘘•膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸•手法挤压技术•盆底肌训练技术•肛门牵拉技术•电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表•手术：尿道、膀胱膀胱功能障碍管理：留置尿管护理要点遵医嘱尿道口护理，膀胱冲洗。更换尿袋1次/周，更换尿管1次/两周观察体温变化，尿液的颜色、形状及量。鼓励患者多饮水，每日达3000毫升定时打开、夹闭尿管膀胱功能障碍管理：留置尿管注意事项：1、导尿时严格无菌操作2、妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面3、患者改为侧卧位时，夹闭开关，尿管不应横跨体侧，而应由两腿之间通过。膀胱功能障碍管理：间歇导尿是指可以由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。在国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。膀胱功能障碍管理：间歇导尿禁忌证1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量输液。4、全身感染或免疫力极度低下。5、有显著出血倾向。6、前列腺显著肥大或肿瘤膀胱功能障碍管理：间歇导尿饮水计划1.每日饮水量控制在1500—2000ml左右。2.饮水时间可以与三餐同时，每次饮水500ml（包括所有汤、饮料等液体）。3.三餐饮食不宜过咸。4.如三餐以外时间口渴，以少量饮水为宜。5.晚上20：00以后尽量少喝水。6.导尿时间一般安排在饮水后2小时左右，具体可根据个人情况而定，以每次导出量400—500ml为宜。7.如每次导出量小于200ml可适当延长导尿间隔时间，如导出量大于500ml可缩短导尿间隔时间。8.晚间22：00（临睡前）平卧2小时后导一次尿。膀胱功能障碍管理：间歇导尿使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如果能够部分排尿，使用频率可以为1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿少于80~100ml时可以停止清洁导尿。膀胱功能障碍管理：间歇导尿注意事项：1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。2、患者每日进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。3、由于膀胱的生理容量以为400ml左右，因此每次饮水量以400~450ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。饮水和排尿的时间间隔一般在2h左右，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔时间缩短，反之延长。4、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。5、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定在制定间歇清洁导尿计划前进行膀胱容量、压力测定，对设定间歇清洁导尿的具体时间点及防止膀胱感染有重要的指导价值，为神经源性膀胱的护理及膀胱训练提供依据。膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定意义：1.了解残余尿量：嘱患者自解小便，同时辅以膀胱刺激至不能解出为止，此后立即导出的尿量即为“残余尿量”。2.了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。•膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定意义：3、区分大膀胱、小膀胱：1）注入量500ML而压力40CMH2O为“大膀胱”；注入量300ML而压力达到或40CMH2O为“小膀胱”；注入量在300ML-500ML时压力达40CMH2O为正常膀胱容量。2）大膀胱与膀胱括约肌过紧、逼尿肌无力而患者又无意识及时排尿、尿液过多潴留，导致膀胱长期过度扩张所致3）小膀胱与膀胱痉挛或与长期留置尿管而又不定时夹管、导致膀胱长期处于空虚状态或尿液过少潴留，膀胱得不到充盈所致。膀胱功能障碍管理：简易膀胱压力容量测定1、大膀胱的导尿时间点：餐后每小时开放1次，记录每小时尿量，连测3天，分析餐后膀胱储尿达500ML时间点，该时间点即为导尿时间点。2、小膀胱的导尿时间点：遵循饮水计划的前提下，以餐后膀胱内压力达40CMH2O的时间点为导尿时间点3、正常膀胱容量的患者，膀胱储尿达300ML-500ML时导尿，简易膀胱压力容量测定流程1.操作者向患者解释操作目的及注意事项，以取得配合。2.准备用物：带有玻璃管的标尺、500ml的NS（气温较低时可适当加温，以免冷刺激膀胱收缩影响测定结果）、输液一付、一次性导尿包、三通管、记录单。3.患者取平卧位。4.将标尺与NS挂在床边，用三通管将标尺与NS相连，使标尺的0点与耻骨联合在一水平线上。5.采用间导的方法导尿，排空膀胱内尿液。6.将三通管的另一接头连接导尿管。7.打开调节器将NS流进膀胱（通常500ml的NS在20—30分钟滴完），在此过程中一边观察NS注入量，一边观察并记录标尺上压力的变化。膀胱功能障碍管理：膀胱训练术排尿反射训练发现或诱发“触发点”，通过反射机制促发逼尿肌收缩，以进行主动排尿。常见的排尿反射“触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击耻骨上区的方法叩击时宜轻而快，避免重叩。重叩可引起膀胱尿道功能失调。扣击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。较高位的脊髓损伤一般都可以恢复反射性排尿。膀胱功能障碍管理：排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。膀胱功能障碍管理：手法按压技术即代偿性排尿方法通过手法和增加腹压等方式促进排尿，主要包括：（1）Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（2）Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。膀胱压力过高可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。现在有人不主张使用膀胱功能障碍管理膀胱训练术和手法按压技术的注意事项1、开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。2、避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。3、膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。4、合并痉挛时，膀胱排空活动与痉挛的发作密切相关，需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。膀胱功能障碍管理：盆底肌训练术及肛门牵拉技术通过盆底肌训练可以改善膀胱括约肌的控制力，改善排尿情况：主动收缩耻骨尾骨肌，每次持续10秒，重复10次，每日3-5次肛门牵拉技术可以缓解盆底肌和尿道括约肌的痉挛，改善流出道的阻力:食指戴涂有石蜡油的指套，缓慢伸进肛门约8厘米左右，缓慢向一侧牵拉5秒钟，每次5分钟，每天一次直肠功能障碍便秘的主要康复措施包括肛门牵张技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大便失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等脊髓损伤引起的排便障碍一般为便秘，腹泻很少发生，直肠功能障碍：便秘的相关康复措施1、改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性和难以消化的食物，保证合理的身体水平衡，从而使粪团保持柔软。2、肛门牵张：用于缓解肛门括约肌痉挛。方法：将中指戴上指套，表面涂石蜡油，缓慢插入肛门，将直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，或者采用环形牵拉的方式，以缓解肛门内外括约肌的痉挛；同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。3、药物治疗：口服各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团硬度。肛门外用润滑剂（例如石蜡油）有利于降低排便阻力，治疗便秘。使用解痉药物有助于缓解痉挛，协助排便。近年来采用肉毒毒素肛门括约肌注射，有较好的效果。直肠功能障碍：便秘的相关康复措施4、适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。5、肛门括约肌和盆底肌肌力训练，可以使用直肠电刺激或者主动肛门收缩进行训练，从而增加括约肌的控制能力。6、体位：尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。7、排便反射：直立体位可以利用横结肠反射诱发结肠集团运动，促进升结肠和横结肠的粪团排入降结肠和乙状结肠。谢谢