内分泌系统疾病

内分泌系统疾病菏泽医专内科教研室总论概念内分泌系统——全身活动的调控系统，与神经系统、免疫系统相互配合来完成。通过体内的激素来调节人体的代谢、生长、发育、生殖、运动、衰老和病态等生命现象。内分泌系统包括内分泌腺（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛）和内分泌组织（分布在心、肺、肝、胃肠、肾、脑的组织和细胞）。内分泌腺体或组织分泌的激素通过血液传递（内分泌）、细胞外液局部或邻近传递（旁分泌）、直接作用于自身细胞（自分泌）、细胞内的化学物质作用于自身细胞（胞内分泌），将体液的信息物质传递到全身各细胞组织到相应的靶细胞，发挥其生物作用。激素在细胞与相应受体结合后，改变受体立体构像，通过第二信使在细胞内进行信号放大传导，促进蛋白合成，表达其生物学活性。内分泌学的研究发展经历了三个阶段：1.腺体内分泌学研究2.组织内分泌学研究3.分子内分泌学研究腺体内分泌学研究——将内分泌腺切除，观察切除前后的生理生化改变，再将该腺体中提取的有效成分补充给所切除的动物，观察补充激素后的恢复情况。——从内分泌腺提取激素、了解其化学结构、制备其类似物及拮抗物，丰富了对内分泌腺的认识。组织内分泌学研究——激素的提纯及其抗体的制备，激素的放射免疫测定，以后又推动了放射受体测定，酶联免疫化学和发光免疫测定等。免疫荧光显微技术利用抗体和细胞表面抗原的特异性结合，进行定位研究，了解激素分布情况。通过光镜、电镜识别各种激素分泌细胞，分泌激素、类激素的恶性肿瘤。分子内分泌学研究——从细胞水平进入分子水平研究，激素基因、受体克隆、基因表达、转录、基因点突变、基因缺失等、激素作用机制探讨、细胞内信号放大以及细胞代谢、细胞增殖、分化、凋亡等已成为研究热点。激素的分类：1.肽类激素甲状旁腺素、胰岛素、降钙素。2.氨基酸类激素甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。3.胺类激素肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。4.类固醇激素糖皮质激素、盐皮质激素、雄性激素、1，25-二羟D3。激素降解与转换激素通过血液、淋巴液和细胞外液转运到靶细胞发挥作用，经肝肾和靶细胞降解而灭活。血循环中激素以结合型、游离型两种形式存在。激素浓度和转运蛋白结合量、亲和性均可影响其结合型和游离型激素的比值。游离型激素可进入细胞内发挥其生物作用并参与激素合成的反馈调节。激素的作用机制：根据激素受体的部位不同，将激素作用机制分为二类：1.肽类激素、胺类激素、前列腺素作用于细胞膜受体；2.类固醇激素、T3、维生素D作用于细胞质或核内受体。受体的主要功能：1.识别激素；2.与激素结合后将信息在细胞内转变为生物活性作用。（一）细胞膜受体作用于膜受体的激素，可以通过磷酸化和非磷酸化途径介导各种生物反应。激素-受体复合物可使Gs（兴奋性G蛋白）或Gi（抑制性G蛋白）的α亚单位与鸟苷三磷酸（GPT）结合到激素-受体复合物，从而作用于腺苷酸环化酶促使或抑制ATP转变为cAMP（第二信使），cAMP与cAMP依赖性调节蛋白激酶的调节亚单位结合，从而激活蛋白激酶，进入细胞核后，使转录因子磷酸化并激活，促进mRNA和蛋白合成，产生相应生物反应。激素-受体复合物受体变构钙通道开放钙离子内流细胞内Ca2+浓度增加激活蛋白激酶蛋白磷酸化而发挥生物作用。激素-受体复合物可使受体构象变化，从而产生第二信使，如cAMP、cGMP、Ca2+、IP3、DAG，PKC使细胞蛋白质磷酸化，使DNA和mRNA表达，从而引起细胞代谢改变和细胞生长分化。（二）核受体和细胞质受体类固醇激素、甲状腺激素等可直接进入细胞质或细胞核内，与相应的受体结合形成活化的受体复合物，促使DNA基因转录和mRNA翻译而产生蛋白和酶，改变细胞的生物作用。神经系统与内分泌系统的相互调节内分泌系统的反馈调节免疫系统和内分泌系统的调节内分泌系统的调节一、神经系统与内分泌的相互调节下丘脑是联系神经系统和内分泌系统的中枢,下丘脑含有重要的神经核,同时可以合成一些释放激素和抑制激素。下丘脑一方面通过垂体门脉系统进入腺垂体，调节腺垂体各种促激素的合成与分泌进而对靶腺如肾上腺、甲状腺和性腺进行调控，另一方面分泌的抗利尿激素和催产素经过神经足突进入神经垂体贮存并释放入血。内分泌的功能活动受中枢神经系统的调控，如神经递质可影响激素的分泌，反之，激素的变化亦可影响神经系统的功能。二、内分泌系统的反馈调节下丘脑、垂体与靶腺（甲状腺、肾上腺皮质和性腺）之间存在着反馈调节，下丘脑分泌的释放激素可刺激腺垂体分泌相应促激素，升高的促激素又可兴奋相应靶腺分泌靶腺激素，而升高的靶腺激素反过来抑制下丘脑释放激素和垂体促激素的分泌，从而减少靶腺激素的分泌，维持三者的动态平衡，这种先兴奋后抑制达到相互制约保持平衡的机制，称为负反馈。下丘脑腺垂体靶腺肾上腺性腺甲状腺下丘脑下丘脑、腺垂体及靶腺激素下丘脑激素垂体激素靶腺激素CRHACTH皮质醇TRHTSHT3、T4GnRHLH、FSH睾酮、雌二醇、孕酮GHRH、SRIFGH多巴胺（DA）PRL黑色素细胞刺激素释放激素黑色素细胞刺激素除负反馈调节外，还有正反馈机制，如卵泡刺激素刺激卵巢使卵泡生长，通过分泌雌二醇，它不仅使促卵泡素分泌增加，而且使黄体生成素分泌增加，共同兴奋，促进排卵和黄体形成，这是一种相互促进，为完成一定生理功能所必需的。反馈控制是内分泌系统的主要调节机制，使相处较远的腺体之间相互联系，彼此配合，保持机体内环境的稳定性。三、免疫系统和内分泌功能内分泌、免疫和神经系统之间可通过相同的肽类激素和共有的受体相互作用。神经内分泌系统对机体免疫有调节作用，主要通过其递质或激素与淋巴细胞膜表面受体结合来介导。如许多激素通过这种形式可促进或抑制免疫应答。免疫系统在接受神经内分泌系统调节的同时，亦有反向调节作用，免疫系统可通过细胞因子对神经内分泌系统发生影响。内分泌系统的疾病根据功能状况可分为功能正常或异常（功能亢进、功能减退）。根据病变发生的部位又分为下丘脑、垂体、靶腺和周围性。一、功能减低的原因内分泌腺破坏自身免疫病、肿瘤、出血、坏死、炎症、手术、放射损伤等；内分泌腺激素合成缺陷如某些激素基因缺失或突变、激素合成酶的缺失等；内分泌腺以外的疾病如肾脏病变，不能对25-羟维生素D3进行羟化，有活性的1，25（OH）2D3形成减少，不能形成红细胞生成素。二、功能亢进的原因内分泌的肿瘤多发性内分泌腺瘤异位内分泌综合症激素代谢异常医源性内分泌紊乱三、激素的敏感性缺陷表现为对激素发生抵抗，主要有受体和受体后缺陷，使激素不能发挥正常作用，临床上大多表现功能减退或正常，但血中激素水平异常增高。内分泌疾病诊断原则完整的内分泌疾病的诊断包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。一、功能诊断1.典型的症状和体征有重要参考价值。2.实验室检查(1)代谢紊乱的证据(2)激素分泌情况血中激素、尿中激素及其代谢产物测定及激素昼夜节律测定(3)动态功能测定兴奋试验（适用于功能减退）；抑制试验（适用于功能亢进）二、病理诊断1.影象学检查X线、CT、MRI等。2.放射性核素检查甲状腺扫描、肾上腺扫描等。3.超声检查4.细胞学检查5.静脉导管检查三、病因诊断1.自身抗体检测TGab、TPOab、TRab、胰岛素抗体、胰岛细胞抗体等，有助于明确内分泌疾病的性质及自身免疫病的发病机制，并可做为早期诊断和长期随访的依据。2.白细胞染色体检查3.HLA鉴定内分泌疾病防治原则一、对于功能亢进者手术切除、放射治疗、药物抑制激素的合成和释放。二、对于功能减退者有关缺乏激素的替代治疗、内分泌腺组织移植。尿崩症尿崩症是指抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症），或肾脏对ADH不敏感（肾性尿崩症），致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合症。病因和发病机制继发性尿崩症主要为下丘脑和神经垂体肿瘤引起，其次为头部外伤、手术，少数由脑部感染性疾病、血管病变等引起。特发性尿崩症原因未明，尸检发现下丘脑视上核与视旁核神经明显减少或消失，有报告其血循环中存在视旁核抗体。遗传性尿崩症有家族史，呈常染色体遗传。临床表现主要表现为多尿、烦渴和多饮，24小时尿量可多达5~10L，甚至更多。尿比重常小于1.005，尿渗透压常50~200mmol/L，尿色清淡如水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅2.5~5L，限制饮水尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290~600mmol/L，称部分性尿崩症。诊断和鉴别诊断典型尿崩症特点：①尿量多；②低渗尿；③禁水试验不能使尿渗透压和比重增加；④AD|H治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。下列试验有助于诊断和鉴别诊断：一、禁水试验原理：正常人禁水一定时间后，体内水分减少，血浆渗透压升高，ADH大量分泌，因而尿量减少，尿液浓缩，尿比重及尿渗透压升高。尿崩症患者由于ADH缺乏，禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。方法：禁水前测体重、血压、尿量、尿比重或尿渗透压。禁水时间8-12小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或尿渗透压，每小时测体重与血压。如患者尿量较多，体重下降3%-5%或血压下降明显，应立即终止试验，让患者饮水。结果和分析正常人饮水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mmol/L，不出现失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过1.010，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分性尿崩症患者由于体内尚有一定ADH分泌禁水后尿比重可超过1.015（＜1.020),尿渗透压可超过血浆渗透压.二、禁水-加压素试验原理：禁水一定时间,当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时,注射加压素。正常人禁水后体内已有大量ADH释放，注射外源性ADH后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内缺乏ADH，注射外源性ADH后，尿渗透压进一步升高。方法：禁水后当尿渗透压达到高峰平顶，而继续禁水尿渗透压不再增加时，皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压，比较注射前后的尿渗透压。结果和分析：禁水后注射加压素，正常人尿渗透压一般不升高，尿崩症患者尿渗透压进一步升高。精神性尿崩症与正常人相似，肾性尿崩症注射加压素后无反应。三、血浆精氨酸加压素测定正常人血浆AVP（ADH）2.3-7.4pmol/L，禁水后明显升高。而尿崩症患者ADH低于正常水平，禁水后也不增加或增加很少。四、中枢性尿崩症的病因诊断蝶鞍X线摄片、视野检查、CT、MRI等检查以明确有无垂体或附近的肿瘤。鉴别诊断一、精神性烦渴二、肾性尿崩症遗传性疾病，其肾小管对ADH不敏感，注射加压素后尿量不减少、尿比重不增加，血浆ADH正常或升高。三、慢性肾脏疾病治疗一、激素替代治疗1.加压素水剂作用仅维持3-6小时，5-10U，每日多次皮下注射。2.鞣酸加压素注射液即长效尿崩停，一般可维持3-4天，开始每次0.2-0.3ml肌肉注射,以后逐渐加量,可达每次0.5-0.7ml。3.去氨加压素鼻腔吸入，每日用药两次。二、其他抗利尿药物1.氢氯噻嗪使尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，25mg，每日2-3次。因排钾过多，应适当补钾。2.卡马西平能刺激AVP分泌，使尿量减少，0.2克,每日2-3次。3.氯磺丙脲机理同卡马西平，并增加AVP对肾小管的作用，使尿量减少。三、病因治疗继发性尿崩症应治疗原发病腺垂体功能减退症腺垂体功能减退症指腺垂体激素分泌减少，可以是单个激素减少如GH、PRL缺乏或多种激素如TSH、Gn、ACTH同时缺乏。腺垂体功能减退可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变，表现为甲状腺、肾上腺、性腺等功能减退和（或）鞍区占位性病变。病因和发病机制一、垂体瘤腺瘤分为功能性（PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤）和无功能性（无生物作用，但有激素前体产生）。二、下丘脑病变肿瘤、炎症、浸润性病变、肉牙肿等直接破坏下丘脑神经分泌细胞。三、垂体缺血性坏死围生期因各种原因引起大出血、休克、血栓形成，使垂体大部分缺血