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医疗事故的防范及处理第一节当前的医疗形势医疗形势严峻医疗纠纷呈上升趋势，备受公众关注新闻媒体也热衷于医疗纠纷的报道，损害了医院、医务人员的形象暴力索赔处处可见，职业“医闹”群体出现相关法律法规欠完善，且存在地域差异鉴定缺乏监督机制，随意性大，医院及医务人员的利益严重受损震惊世界的医务人员全副武装上班(2006年深圳市平湖山厦医院)据全国省级卫生行政部门不完全统计★2002年，全国发生严重扰乱医疗秩序事件5093件，打伤医务人员2604人，医院财产损失6709万元★2004年，全国发生该类事件8093件，打伤医务人员3735人，医院财产损失1.24亿元★2006年1~10月，此类事件增至9831件，打伤医务人员5519人，医院财产损失2.04亿元福建南平市第一人民医院医务人员福建南平市第一人民医院医务人员医疗纠纷特点无过错纠纷多，有过错纠纷和医疗事故少？协商解决多，经鉴定、司法解决少外科纠纷多，内科纠纷少恶性事件多，有理有节少——“四多四少”医方原因维权意识——悬殊沟通不足——忽视患方知情选择同意权盲目自信——对病情缺乏了解、估计不足责任心——不足服务态度——差违反诊疗护理常规、规程管理环节不完善病历书写不规范、病程记录不及时、不完善患方原因维护自身权益意识增强对医疗服务质量的要求不断提高，期望值高借助纠纷实现经济目的患方不积极配合治疗，如因经济原因遗弃患者、不履行医嘱、私自外出等职业“医闹”群体出现社会矛盾的转嫁其他方面原因媒体对医疗纠纷案件不实、夸大的报道，损害医院及医务人员形象相关法律法规仍不够完善、各地方适用法律法规不一致国家对卫生事业投入不足，扶持少部分案件法院判决医疗机构赔偿额度偏高医学科学的局限性、高风险性第二节医疗纠纷及其相关概念1．医疗合同指患者就诊时医患双方订立、履行、变更、终止合同的权利和义务，一般认为从挂号开始就形成合同关系。2．医疗法律关系受患者委托或其它原因，由医务人员对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。3．医疗纠纷是指医务人员与患者对医疗服务方式，效果和(或)形成原因及如何解决等事宜，由于认识不同而发生的争执。4．医患纠纷泛指医方（医、技、护、药、后勤人员等）与患方（患者或其家属）由于医疗或非医疗服务引起的争执。5．高度（特殊）注意义务是指医务人员在执业活动中，对每个环节的医疗法律行为所具有的危险性都要保持专注状态的具体要求。6．医疗故意行为人明知行为必然或可能发生危害后果而坚持医疗处置的行为。7．医疗损害医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法律义务而造成患者损害，患者因此享有损害赔偿请求权，此种损坏事实因医疗活动而发生，所以称为医疗损害。8．医疗意外医疗意外是指医务人员在诊疗护理过程中，由于不可抗拒或者不能预见的原因在客观上造成了就诊人死亡或严重伤害，但主观上并无过失的行为。医疗意外在刑法理论上属于意外事件，不属于犯罪行为。医疗意外不属于医疗事故，不承担民事责任。9．医疗事故罪根据《中华人民共和国刑法》第335条的规定，医疗事故罪是指医务人员由于不负责任，造成患者死亡或者严重损害患者身体健康的行为，处三年以下有期徒刑或者拘役10．非法行医罪非法行医是指未取得医生资格的人非法行医，情节严重的行为。11．医疗事故医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。12．医疗过失医务人员由于自信或疏忽大意给病人造成医疗损害的结果的行为。13．医疗差错不造成患者死亡、残废、功能障碍损害后果的医疗护理过失。分一般差错和严重差错。14．医疗并发症在诊疗护理过程中，病员发生了现代医学科学技术能够预见却难以避免和防范的不良后果。15．医疗事故的分级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗纠纷与医疗事故的主要不同点：•责任人不同•涉及的事项不同•后果不同•处理方法不同•承担责任的方式不同事故纠纷（三）医疗纠纷分为：医疗纠纷医疗过失纠纷非医疗过失纠纷医疗事故一、二、三、四级医疗差错严重差错、一般差错医疗意外医疗并发症疾病自然转归医疗以外原因纠纷——期望值过高、医德医风不良、服务态度差、收费不合理（四）医疗纠纷与非医疗纠纷的区别1．非法行医——触犯刑法，构成刑事犯罪2．利用医疗犯罪——故意杀人罪、故意伤害罪等3．其它医患纠纷侵犯名誉权侵犯隐私权侵犯肖像权侵犯处分权未尽监护责任使用不合格产品(五）我国处理医疗事故情况简介1.严厉期2.混乱期3.宽宏期4.法治期（六）《消费者权益保护法》不适宜处理医疗纠纷。第三节如何防范医疗事故基层医院和中型医院是三级医疗保健网的中心枢纽，是广大人民群众身体健康的根本保障。由于其条件限制，人员素质参差不齐，发生医疗纠纷的可能性较高。基层医院经济赔偿的能力有限，一起医疗纠纷可以使一些卫生院走到破产的边缘。因此，如何减少和防止医疗纠纷的发生是中小型医院每一位管理者不得不面对的问题。系统化医疗安全管理提高医疗质量保障医疗安全医疗安全依法行医典型案例中吸取教训学法懂法守法中华人民共和国（卫生）法律：10部行政法规：32部部门规章：92部一.法律和条例中华人民共和国执业医师法参加执业医师资格考试的条件本科学历试用期满一年获医师资格证书卫生行政部门申请注册获医师执业证书注册后在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业未经医师注册取得执业证书，不得独立从事医师执业活动医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应到准予注册的卫生行政部门办理变更注册手续但是，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外[《医师执业注册暂行办法》（1999，卫生部）第四章第十六条]案例1.遵医附院非法行医案2006年5月16日，贵州省遵义市汇川区人民法院当庭宣判：“被告录用的医学院校毕业生唐修俊等人在为原告诊疗时尚未取得执业医师资格，对原告作医嘱时，医嘱单上均以医师名义签名，没有上级医生签名，然后就交给护士用药输液。他们的行为已构成非法行医，被告遵义医学院附属医院在本判决生效后10日内赔偿原告周世琼267796.67元医疗事故处理条例患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料(主观记录复印问题)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场案例2.出生缺陷儿漏诊右前臂2/3以远缺如的婴儿出生共进行9次产前检查，4次常规B超检查未尽检查义务，遗漏、疏忽致使未发现胎儿的存在严重缺陷的异常状况，且未对原告及其胎儿作产前诊断，存在检查遗漏、疏忽的过错，被告检查行为与原告损害结果存在因果关系，应承但相应的赔偿责任赔偿共41万元《条例》规定患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，尸检应当在患者死亡后48小时内具备尸体冻存条件的，可以延长至7日经死者近亲属同意并签字案例3.（非具体案例）尸检告知义务病程记录---签字病程记录---不签字，证人签字录音、录像证据死亡病例封存袋《条例》规定不属于医疗事故的几种情形在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的无过错输血感染造成不良后果的因患方原因延误诊疗导致不良后果的因不可抗力造成不良后果的注意：并非并发症都能免责并发症的免责条件风险预见义务是否已经预见到患者可能出现的并发症风险告知义务是否已将可能发生并发症的情形告之患者风险回避义务是否采取了相应诊疗措施以尽可能避免并发症发生医疗救治义务是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫妊娠41＋5周要求终止妊娠入住松岗医院B超检查提示胎儿较大，胎头未入盆建议行剖宫产术孕妇拒绝手术要求先滴宫缩剂，丈夫签字试产上台接产时胎心音突然减慢且不规则，加大氧流量，指导产妇摒气用力，做好阴道助产准备及新生儿抢救准备Apgar评分2分，实施抢救，抢救台保暖，1小时后新生儿有轻微抽搐，转院案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫---医学会松岗医院在产前未能明确诊断胎儿为“巨大儿”，违反了《广东省乡镇卫生院产科诊疗常规》“催产素使用常规”中“禁忌症”内第4条“巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多或剖宫产史者慎用”的规定在使用催产素过程中缺乏严密观察，当出现“胎儿宫内窘迫”发生胎心减慢时，未及时停用催产素，亦未阴道助产，是造成新生儿出生时重度窒息以及严重大脑损伤的主要原因新生儿严重大脑损害和功能丧失主要与使用催产素不当有关巨大儿经阴道分娩也可能造成脑损伤胎儿娩出后，院方的复苏抢救和转院时间选择并无不当之处一级乙等医疗事故案例4.出生巨大儿脑缺氧脑瘫司法鉴定脑萎缩符合缺血缺氧所致脑萎缩导致脑性瘫痪和继发性严重癫痫发作，且药物不能控制三级伤残法院终审判决，判决被告赔偿原告494680.88元；可在后续治疗费确定后另行向被告要求二.医疗文书医疗机构病历书写基本规范（试行）什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权证据；保管病历就是保护自己的钱袋子关于病历的保管、质量与诉讼病历（证据）的效力病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败病历（证据）的保管护士站是盗窃、骗取病历的重点目标病历（证据）的书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历客观性严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料完整性及时性在《规范》规定时间内完成，否则失去效力准确性合法性关于病历的保管、质量与诉讼养成遇特殊情况随时记录的良好习惯重视记录上级医师对手术风险的评估重视护理文书对医疗病历的补充作用病历书写要有证据意识把握急诊病历书写的关健部位关于病历的保管、质量与诉讼病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）转变认识病历的盲目“整理”1例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况所有病历被指责为伪造两份不同的病程记录优秀的医学文件---灾难性的法律文书案例5.北京协和医院案例医疗文书签字与同意医疗主体《规范》第10条对签字主体作了明确规定对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署医疗文书签字与同意医疗主体案例6.未签手术同意书右眼玻璃体积血、玻璃体增殖