手术期间病人的液体管理

手术期间病人的液体管理山东中医药大学西医外科教研室赵鲁夕体液是内环境的重要组成。是物质代谢和器官功能正常进行的基本保证01020304050607080体液的总量与分布男性女性新生儿体液的总量与分布01020304050607080体液的总量与分布肌肉含水量脂肪含水量01020304050607080体液的总量与分布０-１月１-12月１-12岁＞60岁男性＞60岁女性0510152025303540体液的总量与分布细胞内液细胞外液0510152025303540体液的总量与分布细胞内液血浆组织间液0510152025303540体液的总量与分布细胞内液血浆功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液：又称透细胞液或第三间隙液第一间隙液：细胞内液第二间隙液：细胞外液第三间隙液：（1%~2%）存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液和前房水等。调解体液平衡的作用极小且慢。0510152025303540体液的总量与分布细胞内液静脉动脉功能性细胞外液无功能性细胞外液细胞内液（24L）细胞外液（12L）红细胞（2L）血浆（3L）阳离子：K+Mg2+阴离子：HP4O2-蛋白质阳离子：Na+阴离子：CI-HCO3-细胞内液与细胞外液、电解质构成及交换（以60kg成人为例）水可以自由通过细胞膜,而蛋白质、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通过。血管内外水和电解质可以自由通过，而蛋白质等大分子不能自由转移。体液的组成体液的生理功能：1.调节体温2.溶剂作用3.运输作用4.润滑作用H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O静水压渗透压压力高压力低渗透压高渗透压低H2OH2O水的转移受静水压和渗透压影响1．静水压相邻的两个体液腔隙，由于压力不同，水必然从压力高的腔隙向压力低的腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做静水压。2．渗透压如果相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移，这种现象称为渗透。推动渗透的力称为渗透压。正常成人每日水的出入量每日入量饮水1000~1500食物含水700内生水300每日出量尿液1000~1500呼吸350皮肤500粪便150肾脏是调节水、电解质平衡的主要效应器官。它通过对尿液的稀释和浓缩及对各种电解质的排出与重吸收而发挥调节水、电解质平衡的作用。【体液平衡的调节】神经调节维持正常渗透压缺水或输盐过多渗透压下丘脑渗透压感受器口渴、饮水维持正常渗透压内分泌调节①下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统失水渗透压下丘脑垂体后叶抗利尿激素远曲小管水再吸收维持正常渗透压【体液平衡的调节】②肾素、血管紧张素、醛固酮系统维持正常血容量血容量减少、血压下降刺激肾小球远曲小管致密斑交感神经兴奋压力感受器Na感受器肾小球旁细胞肾素增加血管紧张素原维持正常血容量和血压血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ小动脉收缩肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加远曲小管排K+H+保Na+NaCl、水再吸收肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常心房钠尿肽分泌增加口渴饮水保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡神经内分泌调节肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常心房钠尿肽分泌增加口渴饮水保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡调节途径渗透压肾低血压、低血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌增加血浆渗透压升高渗透压感受器兴奋抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压降低循环容量恢复正常心房钠尿肽分泌增加口渴饮水保钠潴水心房钠尿肽分泌增加脏抑制作用抑制作用体液平衡调节途径血容量参与水、电解质代谢调节的内分泌因素激素释放部位原因作用部位功能ADH垂体血浆渗透压升高血容量降低远曲集合重吸收水水平衡醛固酮肾上腺皮质血容量降低血钠降低或血钾升高远曲集合重吸收钠排钾电解质平衡ANP心房肌急性血容量升高集合对抗钠水重吸收肾血压、血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌血浆渗透压渗透压感受器抑制抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压循环容量口渴饮水保钠潴水脏当渗透压与血容量冲突时渗透压血容量？早期由于ADH对渗透压敏感，表现为抗利尿作用肾血压、血容量压力感受器兴奋醛固酮分泌血浆渗透压渗透压感受器抑制抗利尿激素释放抗利尿作用细胞外液渗透压循环容量口渴饮水保钠潴水脏当渗透压与血容量冲突时渗透压血容量？早期由于ADH对渗透压敏感(渗透压±2%)，表现为抗利尿作用晚期血容量的锐减使渗透压对ADH的影响抑制，并使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(血容量或平均动脉压10%)手术期间的输液以60kg成人，禁食6小时为例。术前失液量为3-5ml/kg/h*60kg*6h=1440ml此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。1、禁食期间失液的补充以60kg成人为例。1、正常维持量=4ml*手术时间h*60kg2、手术创伤失液：小手术2ml/kg/h，中等手术4ml，大手术6ml，腹腔大手术可达15ml。2、手术期间输液5%GS按3/42的比例保留在血浆中0.9%NS按3/14的比例保留在血浆中万汶130按3/5的比例保留，维持6h。佳乐施按3/5的比例保留，维持3-4h。组织间液在3天后吸收入血管—循环负荷3、液体选择围术期液体输注动力学血浆容量扩张的静态动力学血浆扩张量（PEV）=液体输入量*（PV/Vd）Vd=液体分布容积；PV=血浆容量（5%体重）5%GS的Vd=W*0.6；LR的Vd=W*0.2输注平衡液与失血量之比为3:1，胶体液与失血量之比为1:1。如病人失血1000ml，如何输血输液？输血量1000-500=500ml胶体液1000ml晶体液3000-1000-500=1500ml如失血2000ml，如何输血输液？3、液体选择术中补液原则1、病史、体征、实验室检查2、积极治疗原发病3、根据轻重缓急制订治疗方案恢复有效循环血容量积极纠正缺氧纠正严重的酸碱中毒处理严重高钾血症4、不能一步到位，无理想公式，边治疗边调整