心脏传导阻滞心电图

心脏传导阻滞一．概述－病因（1）传导系统器质性损害（缺血、退行性变、炎症等）；（2）迷走神经张力增高；（3）药物作用（洋地黄类、β受体阻滞剂等）；（4）位相性影响（3相阻滞、4相阻滞）。一．概述－分类按部位可分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞等。按阻滞程度可分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动脱漏）、Ⅲ度（传导完全中断）。按变化过程，可分为：永久性、暂时性、交替性及渐进性。二．窦房传导阻滞(S-AB)理论上S-AB也可分为Ⅰ度、Ⅱ度、高度和Ⅲ度（完全性），但在体表心电图上，只有Ⅱ度和高度S-AB才能作出诊断。Ⅱ°S-AB又分为Ⅱ度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，又称文氏型）和Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。S-AB不同于窦性停搏，S-AB指窦房结仍能正常地发出激动，但在通过窦房结与心房肌组织的连接处发生传出阻滞。二．窦房传导阻滞(S-AB)【心电图特点】⑴Ⅱ度Ⅰ型S-AB：P-P间期逐渐缩短，直至突然出现一次长的P-P间期，长P-P间期小于短P-P间期的两倍。⑵Ⅱ度Ⅱ型S-AB：规则的P-P间期中，突然出现一次长的P-P间期，此长间期恰是短P－P的两倍。Ⅱ度Ⅰ型S-AB，交界性逸搏Ⅱ度Ⅱ型S-AB,交界性逸搏及室性逸搏①Ⅱ度Ⅰ型S-AB应与窦性心律不齐鉴别；窦性心律不齐②3:2S-AB应与房早二联律相鉴别房早二联律【鉴别诊断】③S-AB的长间期应与未下传房早相鉴别；④与窦性停搏鉴别。未下传房早窦性停搏【临床意义】S-AB是一种少见的心脏传导障碍，多为暂时性，常见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者，持久性S-AB多见于器质性心脏病，尤其是下壁心肌梗塞、高血压、心肌病、心肌炎等，此外，高血钾及一些药物过量也可引起S-AB。三．房内传导阻滞房内传导阻滞一般不产生心律不齐。不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束传导延缓。【心电图特点】⑴不完全性房内传导阻滞：是由于连接右房与左房的上房间束和下房间束传导延缓所致。表现类似于左房肥大，P波增宽＞0.11秒，可有双峰，双峰间距＞0.04秒，V1导联P波的负向部分增宽加深，其PtfV1负值增大。⑵完全性房内传导阻滞：较罕见，它是局部心房肌周围传入、传出阻滞，形成独立的节律点，其心电图表现为：除窦性P波外，另出现与其不相关的心房激动波（P’、F或f波），P’、F或f波不能下传激动心室，此种现象又称之为心房分离。⑶窦－室传导阻滞：严重高血钾症可使心房肌完全被抑制，心电图上P波消失，称窦－室传导阻滞。四．房室传导阻滞(A-VB)A-VB是指房室传导系统不应期延长而引起激动从心房传导至心室发生了传导障碍。房室传导阻滞可发生于房室传导系统的不同层次，其中房室结和房室束最常发生，房内结间束、双束支或三支同时出现传导障碍较少见。阻滞部位越低，低位节律点的稳定性越差，出现致命性室性心律失常的危险性越大。多数伴有器质性心脏病，少数可由迷走神经张力增高引起。分为Ⅰ度、Ⅱ度、高度和Ⅲ度（完全性）房室传导阻滞。常见于器质性心脏病及洋地黄中毒，少见于迷走神经张力增高的正常人。1）Ⅰ度房室传导（Ⅰ°A-VB）冲动从心房传至心室时只是时间延缓，不会出现心室漏搏。【发生机制】房室传导系统的相对不应期延长所致。【心电图特点】①P－R间期＞0.20秒；②前后比较，心率相同时P－R间期延长＞0.04秒；③P-R间期超过相应心率的P-R间期最高值。Ⅰ°A-VB【鉴别诊断】当P波重叠在前一心搏的T波上时，而不易辨认应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。2）Ⅱ度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）部分P波后出现QRS脱漏，分为Ⅱ度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型，又称文氏型）和Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）。⒈Ⅱ度Ⅰ型：此型较常见，阻滞位置较高，多由于迷走神经张力增高、房室结或房室束近端损害所致，预后较好。【发生机制】主要是由于房室交界区的相对不应期延长所致。【心电图特点】①P波规律出现，有间歇的P波受阻；②下传P波的P－R间期逐渐延长，R-R间期通常则逐渐缩短，直至P波受阻，QRS波群脱漏；③QRS波群脱漏后第一个下传P波的P-R间期通常正常（是整个周期中最短的），脱漏前最后一个下传P波的P-R间期是整个周期中最长的；④含漏搏的长R-R间期小于两个短R－R间期之和。Ⅱ度Ⅰ型A-VB⒉Ⅱ度Ⅱ型：Ⅱ度Ⅱ型多为器质性损害，阻滞部位在房室束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。【发生机制】主要是由于房室束远端或束支部位绝对不应期延长所致。【心电图特点】①P波规律出现，有间歇的P波受阻；②下传P波的P－R间期恒定，突然出现QRS波群脱漏；③含漏搏的长R-R间期等于两个短R－R间期之和。Ⅱ度Ⅱ型A-VB3）高度和几乎完全性房室传导阻滞这两型房室传导阻滞是介于Ⅱ度偶发的或交替的P波脱漏与Ⅲ度P波完全性不能下传心室的一个中间阶段，其阻滞部位较低，多在希氏束远端和束支部位。预后不良，往往发展为Ⅲ度房室传导阻滞。【心电图特点】①当出现一半以上的P波不能下传心室，即房室传导比例≥3:1者（可以有各种房室传导比例），称高度房室传导阻滞。②几乎完全性房室传导阻滞表现为，心电图上只见偶有P波下传夺获心室（＜3次/分），基本上与完全性房室传导阻滞相同。③可伴有交界性或室性逸搏心律。高度A-VB（2:1～4:1传导）4）Ⅲ度房室传导阻滞（Ⅲ°A-VB）又称完全性房室传导阻滞。其特点是所有的心房激动完全受阻于房室传导系统，均不能下传心室。是房室传导阻滞中最严重的一种。【心电图特点】①P波规律出现，P波与QRS波群完全无关；②P-P之间和R-R之间各有其固有的规律，心房率快于心室率，即P-P间期短于R-R间期；③出现交界性或室性逸搏心律。Ⅲ°A-VB，室性逸搏心律【鉴别诊断】①．当阻滞的P波重叠在前一心搏的T波上时可造成P波缺如的假象，易误诊为窦房传导阻滞或窦性心动过缓（2:1房室传导阻滞），此时注意观察T波形态容易鉴别。②．Ⅱ°A-VB时交界性或室性逸搏在交界区内干扰可形成假性高度或Ⅲ°A-VBA、静息时记录B、活动后记录Ⅱ°A-VB，交界性逸搏心律伴干扰性房室脱节形成的假性高度A-VB【鉴别诊断】★高度或几乎完全性房室传导阻滞出现的心室夺获应注意与房早鉴别。★Ⅲ度房室传导阻滞时，应与完全性干扰性房室脱节相鉴别。如房率快于室率，则为房室传导阻滞；若室率快于房率，则为干扰性房室脱节。6）诊断房室传导阻滞时应注意的几个问题：⑴应注意心房率及P波落入的时相：当心房率过快时，其部分P波不能下传，该P波常落入生理不应期中，则属生理性干扰性房室传导中断。⑵应注意交界性或室性逸搏的频率：有时由于交界性或室性逸搏的频率较快，在明显窦性心动过缓时，亦可出现交界性逸搏心律，形成干扰性房室脱节。五．室内传导阻滞束支传导阻滞并不意味着冲动绝对不能够沿该束支传导，通常府为当一侧束支传导较另一侧延长0.02~0.04S时，则发生该侧不完全性束支阻滞图形，如传导时间延长达0.04S以上的差异时，则发生完全性束支阻滞的图形。1）右束支传导阻滞【CRBBB心电图特点】：①QRS时间≧0.12S，V1、V2导联的VAT＞0.05。②V1、V2呈rsR′或呈宽大有切迹的M型R波。V5、V6导联呈qRS型，前半部与正常相同，但S波宽阔、粗钝。Ⅰ、Ⅱ、avL多有宽大粗钝的S波，avR出现宽R波。③继发性ST－T改变。当QRS时间＜0.12S时，称为LRBBB。2）左束支传导阻滞【CLBBB心电图特点】：①QRS时间≧0.12S，V5、V6导联的VAT≧0.06。②V1、V2呈QS波或r波极小，S波宽大，V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦或带切迹（M型R波），其前无Q波。Ⅰ、avL导联R波宽大，或有切迹。③继发性ST－T改变。当QRS时间＜0.12S时，称为LLBBB。结束