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肱骨远端骨折的诊治南昌大学第一附属医院骨科李虎M.D目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治概述占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%男性12-19岁，女性大于80岁肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80%最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。应用解剖肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系肘关节脱位时，这种对位关系发生改变屈伸0°-150°，旋前旋后80°/85°骨折治疗后，最低限度屈伸30°-130°，旋前旋后50°/50°体表测量和活动度应用解剖内侧柱：同肱骨干大约有45°的成角，远端形成内上髁外侧柱：同肱骨干成20角，远端包含肱骨小头滑车：连接拱的部分，4°-6°外翻注意恢复滑车的宽度“三柱”理论应用解剖以“三柱”理论为基础垂直安放：考虑到肱骨远端形态平行安放：考虑“拱门”生物力学“垂直”、“平行”之争内固定物安放位置的考量应用解剖鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围内固定物避免进入“三窝”前后“三窝”应用解剖铰链式关节：手可放置在空间任何位置肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围提携角：10°-15°肘关节的运动应用解剖铰链式关节：手可放置在空间任何位置肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围提携角：10°-15°肘关节的运动应用解剖伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带肘关节的稳定结构损伤机制直接暴力：年轻人高能量损伤中老年人肘关节直接撞击间接暴力：年轻人的运动损伤中老年人上肢伸直手部着地骨折线方向与受理因素分析：屈曲小于90°：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折屈曲超过90°：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折骨折分型尽量还原骨折的受伤机制评估骨折的稳定性指导骨折的治疗判断骨折的预后为什们要对骨折进行分型？骨折分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类AO分型—广泛采用，1978年由Muller等人提出长管状骨骨折的综合分类系统骨折分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类AO分型骨折分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类AO分型骨折分型A型：关节外骨折B型：部分关节内骨折C型：完全关节内骨折27个亚类，61小类AO分型骨折分型Ⅰ型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及Ⅱ型：肱骨小头前方骨/软骨骨折，仅带有少量软骨下骨Ⅲ型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折Ⅳ型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折—Bryan&Morrey分型骨折分型Ⅰ型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车Ⅱ型：Ⅰ型骨折合并外上髁骨折Ⅲ型：Ⅱ型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折Ⅳ型：Ⅲ型骨折合并滑车后部骨折Ⅴ型：Ⅳ型骨折合并内上髁骨折肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折—DavidRing分型骨折评估肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经严重肿胀时，要监测是否发生骨筋膜间室综合征临床评估骨折评估X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合X线侧位：桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫X线外斜位：减少尺桡骨间影像重叠X线内斜位：鹰嘴和冠状突CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建影像学评估目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治手术指证及目的手术指证及目的手术指证及目的手术指证及目的无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚强固定、早期全程的功能锻炼所有同时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定（垂直、平行）合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率手术技术全身麻醉或臂丛麻醉健侧卧位，腋下垫枕，保护神经患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂体位与术前准备手术技术肘后正中切口尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区切口体表投影手术技术前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查内侧入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折外侧入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方入路选择—根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着后侧入路—肱三头肌劈开入路(Campbell）手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗后侧入路—经肱三头肌两侧入路(Alonso-Llanmes）手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着后侧入路—向外翻转肱三头肌入路(Bryan-Morrey)手术技术切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区”“V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴后侧入路—尺骨鹰嘴截骨入路手术技术在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减少对关节软骨的破坏。尺骨鹰嘴的关节面“裸区”手术技术每一枚螺钉都应通过钢板置入每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块每一枚螺钉都应该足够长每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定骨折的复位与内固定—平行钢板原则手术技术固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连。接骨板要加压固定肱骨髁上骨折接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。骨折的复位与内固定—平行钢板原则手术技术尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者。避免尺神经滑动至鹰嘴后方否则肘部接触硬物无出险麻木不适常规放置引流闭合切口手术技术高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难以维持稳定性一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早起功能锻炼的需要时肘关节置换术手术技术目录基础理论与概念12手术治疗3术后并发症的防治术后并发症的防治常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移获得解剖复位：关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压螺钉干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败谢谢观看2016/12/13