84护理查房

一例动脉瘤患者护理查房简要病史14床，xxx，女，68岁，代述“突发头痛一天余，意识不清半天”来院就诊，外院头颅CT示“自发性蛛网膜下腔出血”收住入院。入院时患者意识模糊，GCS计分354，左瞳2.5mm,右瞳2.0mm,光反应均迟钝。查体腋温36.7℃，脉搏80次/分，血压130/75mmHg，四肢活动可。Braden评分13分，Hunt-HessⅠ级既往有高血压，糖尿病史，具体情况不详。颅内动脉瘤的定义定义：是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。本病好发于40-60岁中老年，青少年少见。病因：发病原因尚不清楚，80%发生在脑底动脉环前半部病理组织学检查发现动脉瘤壁仅存内膜。缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。巨大的动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化。血栓分层成“洋葱”状，动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流漩涡瘤顶部更为薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。脑底动脉环-Willis在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的血管吻合分类——按形状囊状梭型不规则形小一般大巨大小于0.61.6大于︱︱0.51.52.52.5单位cm分类——按大小临床表现1出血症状小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温可升高部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡临床表现2压迫症状动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限动脉瘤的分级（Hunt-Hess）0无破裂1意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛2意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损3嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损4昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直5深昏迷，去大脑强直辅助检查1CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm的动脉CT不易查出辅助检查2腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选治疗1保守治疗2手术治疗开颅手术血管内治疗保守治疗用药原则止血、降颅压、利尿防治脑血管痉挛、纠正血容量不足及降低血液粘稠度抗癫痫、抗高血压、镇静对症支持1“三H”疗法高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压脑血管痉挛的防治2钙离子通道拮抗剂尼莫地平（酒精过敏者禁用）脑血管痉挛的防治手术方法——栓塞术通过脑血管造影，明确动脉瘤部位、大小，采用微导管技术将栓塞材料送入瘤体腔内，使动脉瘤血栓化，达到治疗目的颅内动脉瘤栓塞过程手术方法——栓塞术优点不开颅，创伤小手术时间短手术并发症低手术方法——栓塞术缺点瘤顶与瘤颈比＜2血管有变异性腔内栓塞的不稳定性瘤颈动脉分支交错大脑中动脉动脉瘤手术方法——栓塞术相关并发症血栓栓塞24%血管近端弯曲、老年动脉粥样硬化、栓塞后栓子脱落等抗凝、抗血小板治疗动脉瘤破裂2%小动脉瘤及SAH急性期立即进行治疗者少量出血，术中立即给予鱼精蛋白中和肝素出血量大时，脑室外引流控制高颅压，手术治疗手术方法——栓塞术相关并发症感染极为少见。蝶窦区或感染性动脉瘤易发手术前后预防使用抗生素弹簧圈解旋或折断弹簧圈与释放导管有摩擦力和明显的阻力尽量取出治疗情况患者入院后予完善各项常规检查，止血，控制颅内压，血压，抗血管痉挛等相关治疗。于04-06在全麻下行全脑血管造影+动脉瘤栓塞术+支架植入术。术后诊断为“双侧后交通动脉瘤”。术毕返回监护室予控制颅内压、血压（120-140mmHg），抗血管痉挛，化痰，护脑，保胃等对症治疗，并予立普妥，拜阿司匹林抗凝治疗。治疗情况04-07患者在局麻下行腰穿术，引出血性脑脊液，测压200mm水柱。并行左股静脉穿刺置管术，患者血压高，予NS10ml+亚宁定200mg控制血压；阵发性烦躁，予NS46ml+艾贝宁0.4mg维持镇静。四肢保护性约束。04-08患者病情平稳，遵医嘱予迁入普通病房继续治疗。阳性体征护理诊断04-05潜在并发症再出血生命体征改变的可能（血压）清理呼吸道低效引流效能降低的可能与留置导尿有关自理能力缺失护理诊断04-06潜在并发症再出血（伤口出血，颅内出血）生命体征改变的可能清理呼吸道低效与患者意识障碍，咳嗽无力有关潜在并发症脑血管痉挛皮肤完整性受损的危险与患者高龄，肢体制动，绝对卧床有关潜在并发症应激性溃疡护理诊断04-07潜在并发症颅内低压与行腰穿有关潜在并发症下肢深静脉血栓的可能皮肤完整性受损的危险与患者躁动使用约束有关护理措施病情观察合理体位合理用药气道护理管道护理皮肤护理基础护理生活护理心理护理谢谢聆听！