腹腔镜下前列腺癌根治术===

性别：男性年龄：中位72岁，高峰75-79岁发病率：东西方具有差异美国—75.3/10万为最常见的男性恶性肿瘤中国—2.41/10万临床发病率逐年增高由纤维、肌肉和腺体组织构成分泌前列腺液、构成精液、营养精子动脉：膀胱下A、阴部内A、直肠下A静脉：髂内V；与骶骨、腰椎和髂翼的静脉有交通；通过直肠上V汇入肝门静脉淋巴：髂内、髂外纤维肌肉基质区1/3腺体部分2/3外周带70%中央带25%移行带5%-10%尿道周围区1%周围带：70％中央带：10％移行带：20％早期病变局限多无症状体检时发现血清PSA值升高良性前列腺增生手术标本中发现晚期可出现一些特异性症状血尿排尿困难、尿潴留病理骨折、骨痛90%以上前列腺癌为腺癌其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤直肠指诊实验室检查经直肠超声TRUS穿刺活检CT同位素骨扫描MRI平扫MR新技术PSA筛查肛诊经直肠超声如怀疑前列腺癌，可进一步行经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检盆腔MRI（穿刺后短期内不适宜MRI检查）全身骨扫描正常:4ng/ml可疑：4-10ng/ml异常：10ng/ml可疑者1/3有癌，异常者2/3有癌PSA20ng/ml很少能幸免于前列腺癌结合TPSA、FPSA、FPSA/TPSA、PSAD等A期B期C期D期MRI对前列腺癌局部分期是最好，因为显示前列腺包膜最清晰。C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗早期发现根治性治疗长期随访MRI重要作用平扫：常规T1WIT2WISTIR动态增强扫描（DCE-MRI）弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）保证检查时直肠内清洁扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈中央带及移行带T1WI、T2WI呈中等信号。外周带T2WI呈高信号。横轴位是观察前列腺最佳的位置冠状位和矢状位T2WI：显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系信号改变肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗T1WI呈等信号难显示。T2WI周边带的高信号区内出现低信号病灶。孤立低信号结节多发低信号结节弥漫低信号改变中央腺体前列腺癌的MRI平扫表现A期MR平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示前列腺癌B期前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整C期前列腺包膜不完整可见周围组织侵犯D期前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和/或骨转移突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗•肿瘤与包膜关系密切•包膜增厚、不规则、局限性突出•前列腺癌灶生长进入周围脂肪•病灶突破包膜后发生•神经血管束的局限性不对称增粗•外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生•T1WI显示较好•前列腺精囊角的消失•精囊腺局限性低信号、壁增厚正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱T1WIT2WI中央腺体内的肿瘤不易诊断外周带病灶诊断的假阳性率高除了前列腺癌之外：正常人周边带内纤维组织分布不均时，纤维组织较多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活检后出血前列腺切除术后中央带的PC侵袭周边带放疗后动态增强扫描（DCE-MRI)弥散加权成像（DWI）磁共振波谱成像（MRS）揭示活体前列腺的血流动力学动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生I型流入型信号强度增高后持续增高II型平台型信号强度增高后出现平台期III型流出型信号强度早期增高后出现下降期前列腺癌多见于流出型。时间-信号强度曲线时间-信号强度曲线弥散成像原理及诊断价值DWI能检测活体组织水分子的扩散运动活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响细胞密度细胞外间隙大小大分子蛋白含量DWIT2WIADCDWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出ppm3.53.02.52.01.5Creppm3.53.02.52.01.5citChochocrecitppm3.53.02.52.01.5AtrophyorNecrosisBenignTissueCancer枸橼酸盐（Cit）Cit是精液的主要成分，由前列腺上皮细胞分泌并在腺管内浓缩，BPH时,腺上皮增生致Cit分泌增多，PCa时腺上皮细胞破坏致Cit减少。胆碱（Cho）Cho与细胞膜的合成及降解有关，BPH和PCa时，细胞膜增生加快，Cho升高，BPH时Cho升高幅度小,PCa时Cho升高明显。肌酸（Cre）Cre参与能量代谢，在正常、BPH及Pca时变化不大。目前国际上多使用Cho+Cre/Cit比值来反映前列腺代谢情况。正常前列腺的1H-MRS表现标准未完全统一国内某研究结果发现：前列腺非癌区ＣＣ／Ｃ比值为（０．５１±０．３０）前列腺癌区比值为（２．５３±１．０２）但不同研究的结果显示前列腺癌与良性前列腺增生等非肿瘤性病变的ＣＣ／Ｃ比值可有一定的重叠Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周带，在外周带正常值上基础上升高2倍标准差，即＞0.75为可能为癌，大于正常比值3倍标准差，即＞0.86肯定为癌。以CC／C0．99为标准鉴别中国人前列腺外周带的癌区和非癌区组织有较高的特异性和准确性。前列腺癌的1H-MRS表现中央腺体Pca的1H-MRS表现外周带中央腺体MRS可见正常Cit峰，Cho峰不高或轻度升高前列腺炎慢性非特异性肉芽肿性前列腺炎良性前列腺增生(BPH)发生在前列腺的少见肿瘤：肉瘤、转移瘤50岁以下男性最常见临床磁共振表现急性期前列腺弥漫性增大，磁共振表现无特征性慢性期造成T2WI前列腺外周带信号减低与前列腺癌鉴别困难T2WI穿刺活检病理结果为前列腺炎前列腺炎少见磁共振表现与前列腺Ca非常类似动态增强——流入型或平台型50岁以上男性约有50%患BPH临床MRI：前列腺各经线增大，中央腺体增生，信号高/低混杂，周围带及前纤维肌肉基质变薄甚至消失，包膜清晰，DWIMRS。T2WIADC图前列腺增生发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高瘤体增大明显早期转移横断面冠状面前列腺肉瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年前列腺癌好发：老年男性，部位外周带为主PSA：正常值0~4.0ng/ml＞10ng/ml前列腺癌可能MRI：平扫：T2WI低信号ADC图：低信号增强曲线：III型MRS：(Cho+Cre)／Cit升高（0.99）