外科急腹症

外科急腹症外科急腹症的概念外科急腹症的诊断基础外科急腹症的诊断分析和鉴别诊断外科急腹症的治疗外科急腹症的概念急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。因病变在腹内所以腹痛最先开始然后才出现其他症状而整外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，如果诊断不准确，治疗不及时，病死率会很高。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有部分病人常难以迅速做出诊断。但应尽可能做出正确的判断，即是否属外科急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采用非手术治疗，密切观察，并进行各种必要的检查，以明确诊断。外科急腹症的诊断基础(一)病史(二)体格检查(三)辅助检查病史1.既往病史：详细询问患者的既往病史，对外科急腹症的诊断可提供重要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。有心房纤颤史的则要考虑肠系膜血管栓塞等。性别与年龄：儿童腹痛常见的病因是蛔虫症、肠系膜淋巴结炎与肠套叠等。青壮年则多见溃疡病、肠胃炎、胰腺炎。中老年则多胆囊炎、胆结石，此外还需注意胃肠道、肝癌与心肌梗塞的可能性。肾绞痛较多见于男性黄，而卵巢囊肿扭转、体囊肿破裂则是妇女急腹症的常见病因，如系育龄期妇女则宫外孕应予考虑。2.腹痛：腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状，是诊断外科急腹症的重要依据。在询问病史时应着重全面了解与腹痛相关的所有信息。1)腹痛的诱因：详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断亦有重要帮助。如饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔的可能；饮酒或饱餐后的急性腹痛应考虑为急性胰腺炎的可能；进食脂餐后出现的右上腹痛，可能为急性胆囊炎发作；外伤后出现的腹痛应考虑腹内脏器破裂等。2）腹痛的时间：开始腹痛至就诊的准确时间常常对诊断帮助很大，应以小时计算而不应粗略的以天数表示。如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔８小时以上往往腹腔污染严重，一般仅作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑尾炎合并穿孔急性胰腺炎时尿淀往一粉酶般在２４小时以后；往在发作后２４小时内开始升高。3）痛的性质：a)阵发性绞痛：其特点为腹痛突然发生，短时间内即达到高峰，持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后又反复发作，这种腹痛往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等，是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。b)持续性胀痛：其特点为持续不断的胀感加钝痛，多提示腹性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等，而不伴平滑肌痉挛，内脏器炎症，如急如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张。c)持续性钝痛等：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受，见于多消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。d)持续性拧痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多见于肠扭转，巢囊肿卵扭转等。e)刺痛：疼痛如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。f)钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引起oddi氏括约肌痉挛所致。g)烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。4)腹痛的部位和范围：一般来说，腹痛最初出现的部位或疼痛最重的部位往往提示即是病变发生的部位，如溃疡病急性穿孔，一开始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，下腹部痛为盆腔炎等。但应该注意的是，急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以出现转移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎症扩散，病情加重。5）腹痛的程度：腹痛的程度受病变严重程度、刺激物强度及病人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性强的刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引起的腹痛多剧烈；老年、衰竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可不如正常人。6）腹痛的伴随症状：腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等。其中恶心、呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发热、排尿情况也必须询问。a)恶心呕吐：发生恶心呕吐的原因有三种：腹膜或肠系膜的神经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐，如消化性溃疡急性穿孔，急性胰腺炎、急性阑尾炎等；空肠脏器梗阻而引起的呕吐，如各种原因引起的肠梗阻；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的晚期等。b)在询问和分析恶心呕吐时，应注意几个方面的问题：①恶心、呕吐的时间：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出现在腹痛之后，如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，则外科急腹症的可能性不大；②恶心、呕吐的程度：腹部病变轻，可不出现恶心、呕吐或仅有恶心，如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示病情严重；③呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆汁多提示高位性肠梗阻；如有粪臭样物则提示低位性肠梗阻；如含血液或咖啡样物多为上消化道出血。c)排便情况：①便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻，导致排便困难；②腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。d)排尿情况：如出现血尿多提示泌尿系疾患；如出现尿痛多提示泌尿系梗阻或炎症；如出现尿急、尿频多提示泌尿系感染；但外科急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。e)发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、寒战。如腹痛开始以前即先有高热，应首先考虑内科疾患。f)黄疸：如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。(二)体格检查一）、全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：1.生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。2.营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。3.神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。4.皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。5.体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。二）、视诊1.腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。2.腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。3.胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。4.腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。5.腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。三）、触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。1.腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确，应全面了解病情，综合判断。2.腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。3.肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有无脾脓肿等。四）、叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。五）、听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃胃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性扩张等。六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块翟击象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。(三)辅助检查根据病史、体征，大部分外科急腹症患者可得到初步诊断，然后根据患者需要选择性进行必要的辅助检查。一）、实验室检查：1.血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。2.尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。3.大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。4.肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。5.肾功能：外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。6.生化检查：测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。7.淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。二）、X线检查1.胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。2.腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：①膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；⑤胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。3.胃肠道造影：①钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。三）、B超检查B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹症：①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。⑨彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。四）、诊断性腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，