外科感染(全科医生)

LOGO全科医师培训外科感染（surgicalinfection)LOGO概论外科感染（surgicalinfection）：1.需要手术治疗的感染性疾病；2.发生在创伤或手术后的感染。3.感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。占外科疾病的1/3～1/2。LOGO概论常见外科感染：一般感染－疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。特殊感染－结核病、破伤风、气性坏疽。发生在手术伤口、创伤或其临近的感染－伤口化脓、伤口蜂窝织炎手术后在远离伤口部位发生的感染－膈下脓肿、盆腔脓肿等。在器械检查或插管后发生的感染。LOGO特点大部分由几种细菌引起。多数具有明显而突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，发展后常引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。LOGO分类一.按病菌种类和病变性质分类非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，如疖、痈、蜂窝织炎、脓肿等。常见致病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。特点是同一致病菌可以引起几种不同的化脓性感染不同的致病菌又可以引起同一种疾病有化脓性炎症的共同特征防治上有共同性特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽LOGO分类二.按病变进展过程分类急性感染病程在3W以内慢性感染病程持续2个月或更久的感染亚急性感染病程在3W～2个月以内LOGO分类三.按感染发生条件分类条件性感染－机会性感染二重感染－菌群交替症医院内感染LOGO病因一.人体受感染的原因：人体抵抗力↓局部情况皮肤或粘膜的缺损管道阻塞使内容物淤积局部组织血流障碍或缺血皮肤或粘膜先有某种其它病变全身抗感染能力下降严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良多量肾上腺皮质激素、化疗、放疗严重营养不良、白细胞过少、白血病AIDSLOGO病因二.致病菌的致病因素黏附因子、荚膜胞外酶、外毒素、内毒素致病菌的数量一般106/g组织LOGO预防一.防止微生物污染医院卫生管理无菌原则及时正确处理新鲜的伤口创面二提高机体的抗感染能力特异免疫疗法积极治疗原发病改善营养状态LOGO病理生理充血、渗出、坏死等炎症病理变化，有三种结局局限化、吸收或脓肿形成转为慢性感染感染扩散LOGO临床表现一.局部症状红、肿、热、痛、功能障碍二.全身症状轻重不一特异性表现LOGO诊断病史临床表现辅助检查病菌的鉴定LOGO治疗目标：制止病菌生长，促进机体组织修复原则：消除感染病因和毒性物质，增强人体的抗感染和修复能力局部处理患部制动、休息外用药理疗手术或非手术引流抗菌药物应用改善全身状态LOGO疖与疖病疖（furuncle）俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称疖病。常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，最初表现为患处红、肿、痛及局部功能受限等症状。此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。一般无明显全身症状，但危险三角区的疖，在加压或挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，并发海绵窦栓塞，引起颅内化脓性感染。疖病常有发热、食欲不振等全身症状。易诊断初起以局部治疗为主，已成脓阶段可用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。禁忌挤压化脓病变，全身反应较重时，应用抗菌素。疖病除上述处理外，在疖消隐期间，可用中药防风通圣散或三黄丸。有糖尿病者需进行相应的治疗。LOGO痈是指临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。一般见于中年以上病人，有糖尿病史。好发于皮肤韧厚的项、背部，俗称“对口疮”和“搭背”。病变早期呈一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓点，疼痛常较轻，但有畏寒发热和全身不适。此后中心部位出现多个脓栓，至破溃后蜂窝状，不可能自行愈合。区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。易诊断初起以局部治疗为主，已有破溃者，需及时作切开引流，但唇痈不宜采用。手术时机以病灶中央有皮下坏死，软化时为宜，原则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用“＋”字或“＋＋”字型切开，亦可作“|||”形切口。待肉芽组织健康时，可考虑植皮。适当休息和加强营养，可选用抗菌药物。有糖尿病，给予胰岛素及控制饮食等治疗。LOGO急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎（acutecellulitis）是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血流传播而发生。LOGO临床表现常因致病菌的种类、毒性和发病的部位深浅而有不同的临床表现。表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病变区与正常皮肤无明显分界。病变中央部分常因缺血发生坏死。深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压痛，但病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计数增加等。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息；炎症有时还可蔓延到纵隔。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，可发生在被肠道或泌尿道内容物所污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，又称捻发音性蜂窝织炎，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶臭，全身症状严重。LOGO治疗休息，局部用热敷、中药外敷或理疗（超短波治疗）。适当加强营养。必要时给止痛退热药物。应用磺胺药或抗菌药物。如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时，即应及早切开减压，手术中有时会发生喉头痉挛，做好急救的准备。LOGO丹毒丹毒（erysipelas）是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为β－溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。起病急，全身症状明显，病人常有头痛、畏寒、发热。局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。常合并区域淋巴结常肿大、疼痛。足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿，甚至发展为象皮肿。LOGO丹毒治疗卧床休息，抬高患处局部及周围皮肤用50％硫酸镁热敷、用青敷膏外敷全身应用黄胺药或青霉素，在全身和局部症状消失后仍继续应用3－5日，以免丹毒再发复发性丹毒，可用小剂量X线照射下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣避免丹毒复发注意隔离，防止交叉感染LOGO急性淋巴管炎和急性淋巴结炎致病菌从损伤破裂的皮肤或粘膜侵入，或从其它感染性病灶，如疖、足癣等侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎（acutelymphangitis）。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。淋巴管炎往往累及所属淋巴结，引起急性淋巴结炎（acutelymphadenitis）。如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎；下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎；头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起颌下及颈部的淋巴结炎。LOGO急性淋巴管炎和急性淋巴结炎临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存有手足癣感染。管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛。两种淋巴管炎都可以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲不振等症状。急性淋巴管炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈。较重者局部有红肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消退，但有时由于瘢痕和组织增生，已肿大的淋巴结在愈合后仍可扪及；炎症扩展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连成团；也可发展成脓肿。此时，疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿、压痛明显。治疗主要是对原发病灶处理，抗菌药物的应用、休息和抬高患肢，急性淋巴结炎已形成脓肿时，应作切开引流。LOGO甲沟炎临床表现甲一侧或两侧甲沟红肿、疼痛或有脓性分泌物甲沟肉芽增生，指甲嵌入肉芽组织中严重时可形成甲下脓肿或甲根部脓肿指端压痛常有指甲旁的刺伤史LOGO甲沟炎治疗原则甲沟炎多有局部刺伤史或嵌甲，病原菌多为葡萄球菌或链球菌。甲沟炎炎症轻微者可用局部热敷、温热水清洗，可局部使用抗生素软膏，如莫匹罗星软膏等。甲沟炎严重，形成甲下脓肿或甲根部脓肿者需切开引流、指甲部分或全部拔除，并全身应用抗生素。LOGO化脓性指头炎临床表现指端肿痛，跳痛，剧烈。指端红肿或单纯肿胀，深部感染脓肿形成，局部组织张力高皮肤反而苍白。指端触痛明显。脓肿形成后穿刺可能有少量脓。LOGO化脓性指头炎治疗原则局部制动，抬高患肢。局部热敷及理疗。全身使用抗生素。穿刺如有脓肿形成则需切开引流。当指端疼痛剧烈、皮肤苍白及组织张力高时，即便穿刺无脓亦需在手指两侧切开减压，以防指骨坏死。切口应选用纵行切口，切开引流应在指根阻滞麻醉下进行。LOGO手掌筋膜间隙感染临床表现与诊断要点手掌肿胀疼痛，掌凹消失手指呈屈曲状，被动伸直时疼痛加剧手掌皮肤充血可不明显而手背皮肤红肿手掌压痛明显感染的全身中毒症状LOGO手掌筋膜间隙感染治疗原则抬高患手，制动全身应用抗生素非手术治疗无效时应及早切开引流，应在全麻或臂丛神经阻滞麻醉下手术不采用局部阻滞麻醉，因局麻加重组织肿胀且效果不佳。麻醉不良情况下难以引流彻底并可能损伤血管和神经切口选择要周密设计，避免损伤血管和神经。掌中间隙脓肿切口选择在第2-3指间或第3-4指间指蹼纵行切口，切口不超过掌横纹。大鱼际间隙感染脓肿切开引流可沿掌母关节皱纹或经第1-2掌骨间手背面皮肤达指蹼LOGO