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外科感染surgicalinfection温州医科大学附二院手显微外科第一节概论感染指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应外科感染组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染分类非特异性感染（Nospecificinfection）葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎特异性感染（Specificinfection）破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等特异性感染此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理改变各有特点，较常见者结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞按病程分类3周≥3周≤2月2月急性感染亚急性感染慢性感染按发生情况分类1、条件感染(opportunisticinfection)2、二重感染(superinfection)3、医院内感染(nosocomialinfection)1、条件感染：条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力等下降时，非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染2、二重感染：多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制，而耐药的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量繁殖，成为主要致病菌，形成二重感染3、院内感染：指在病人在医院内获得的感染，其致病菌主要是条件致病菌外科感染转归外科感染致病菌毒力局部及全身抵抗力及时和正确的治疗外科感染处理恰当的外科干预：去除感染灶通畅引流关键抗菌药物合理应用第二节浅部组织细菌性感染一、疖（furuncle)（一）病因和病理：疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓脓栓脱落破溃流脓（二）临床表现14面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁且常受擦伤相关。（三）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（四）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。二、痈（Carbuncle）多个相邻毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染金葡菌感染中老年居多；部分病人原有糖尿病局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口”状全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）痈药物应用先选青霉素类，根据药敏调整局部处理早期热敷，鱼石脂软膏外敷出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开改善引流在静脉麻醉下作“十”或“++”形切口切开引流，深达筋膜，切断皮下纤维小梁，清除坏死组织，充分引流，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞，晚期植皮三、急性蜂窝织炎疏松结缔组织的急性感染乙型溶血性链球菌溶血素、透明质酸酶、链激酶炎症病变扩展快金黄色葡萄球菌凝固酶病变较为局限临床表现表浅蜂窝织炎：红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死深部蜂窝织炎：局部不明显全身症状明显特殊类型产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌感染为主进展快，皮下捻发音，破溃后可有臭味新生儿皮下坏疽：金葡菌感染为主起病急、发展快，极易引起皮下组织广泛坏死口底、颌下蜂窝织炎：源于口腔或面部感染波及咽喉，导致喉头水肿，阻碍通气鉴别诊断新生儿皮下坏疽与硬皮病后者无红、无发热颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎后者颌下肿胀轻，口咽内红肿明显气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽后者产气荚膜梭菌引起的肌肉坏死，脓液涂片后细菌培养治疗1.全身及局部早期治疗同一般原则。患部休息、早期热敷理疗；抗菌素治疗2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.对有捻发音者要早期切开四、丹毒（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为乙型溶血型链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水疱，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。27治疗休息、抬高患肢。50%硫酸镁湿热敷。静脉应用抗菌素，青霉素、先锋类。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。28五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴流所致临床表现：急性淋巴结炎，淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿急性淋巴管炎，浅部红丝线条、深部条形触痛区治疗：治疗原发感染病变全身抗炎淋巴结化脓形成脓肿时切开引流第三节手部急性化脓性细菌感染常见感染甲沟炎脓性指头炎掌深间隙感染滑囊炎致病菌：金黄色葡萄球菌手部急性化脓性感染★手的解剖特点掌面表皮厚、角化明显掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密而背面皮下松弛手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延一、甲沟炎甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染临床表现：甲沟红肿热痛，可蔓延至对侧形成半环形脓肿处理抬高患肢、理疗、抗生素切开引流，部分或全部拔甲脓性指头炎末节指腹脓肿临床表现：肿痛剧烈跳痛疼痛减轻---神经麻痹组织坏死处理抬高患肢、抗生素侧方纵行切开：出现跳痛切断纤维隔开放引流病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙三、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎34化脓性腱鞘炎刺伤或割伤Kanavel四联症压痛被动牵拉痛手指屈曲位指体腊肠样肿胀链球菌，金葡菌革兰氏阴性细菌占20%361.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别由小指和拇指腱鞘炎引起。2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。3.尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。化脓性滑囊炎371.切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。2.桡侧滑液囊感染时在拇指近节侧面以及大鱼际掌面各作约1cm的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意治疗化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线三、掌深间隙急性细菌性感染鱼际间隙掌中间隙手掌深部间隙感染病因：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。39临床症状1.掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、环指和小指呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌3.常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高40治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷中药等手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支，排脓后置橡皮片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢鱼际间隙感染的切口线掌中间隙间隙感染的切口线41第四节全身性外科感染脓毒症（sepsis)：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）,体温、循环、呼吸有明显的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症（SIRS）：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放SIRS诊断：至少符合以下两项者体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分或PaCO24.3KPaWBC12000/mm3或4000/mm3病因机体抗感染能力低病菌数量多、毒力强静脉导管感染肠源性感染全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌内毒素→低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌无芽孢厌氧菌混合感染真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌外科感染（病原菌）光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌外科感染（病原菌）革兰氏染色下的链球菌外科感染（病原菌）大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。脓毒症的临床表现1.起病急、发展快、高热40～41℃2.头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）3.呼吸困难，脉搏细速4.肝脾肿大，黄疸，皮下淤血5.代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿6.白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒7.血细菌培养阳性8.出现感染性休克5051革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别5152诊断根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养＋药敏试验治疗原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物53支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等脏器功能支持治疗54第五节有芽胞厌氧菌感染5556一、破伤风(tetanus)破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％。病因主要致病菌是破伤风梭菌57外伤＋缺氧环境破伤风梭菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境发病机理58横纹肌紧阵发性痉挛破伤风梭菌痉挛毒素溶血毒素缺氧组织坏死伤口繁殖交感神经大汗血压不稳心率增速至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制潜伏期：通常是7天左右，个别病人可在伤后1~2日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，