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外科感染★概念需要手术治疗的感染性疾病如：创伤、烧伤、器械检查、插管后并发感染外科感染★特点多种致病菌局部症状突出局部组织损坏,器质性病变外科感染★分类致病菌种类（特异性与非特异性）病程（急性、亚急性、慢性）发生情况（原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内）外科感染（病原菌）★金球菌致病力强、脓液粘稠、黄色无臭产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等外科感染（病原菌）光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌外科感染（病原菌）★链球菌脓液稀薄、淡红、量多产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等感染易扩散可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎外科感染（病原菌）革兰氏染色下的链球菌外科感染（病原菌）★其他病原菌大肠杆菌绿脓杆菌变形杆菌克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌厌氧拟杆菌外科感染（病原菌）大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。外科感染一种致病力较低但抗药性强的杆菌。土壤、水、空气，正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌存在外科感染★转归因素致病菌的数量及毒力局部抵抗力全身抵抗力外科感染（病理）★非特异性感染炎症好转炎症扩散局部化脓转为慢性感染外科感染（病理）★特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿粟粒样结核灶外科感染（病理）★特异性感染破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症牙关紧闭，苦笑表情外科感染（病理）★特异性感染角弓反张外科感染（病理）★特异性感染气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。外科感染★临床表现局部：红、肿、热、痛和功能障碍全身：发热、头痛、全身不适、乏力器官系统的功能障碍特异性表现★诊断症状+体征+实验室检查+穿刺抽脓外科感染★预防1、开展卫生宣教2、加强劳保安全3、加强危重、放疗、化疗病人医护4、手术无菌操作5、在人体进行任何操作均要遵守无菌原则6、积极治疗原发病，增强抗感染能力，应用免疫疗法7、合理应用预防性抗菌药物外科感染（治疗）★局部治疗患部制动、休息外用药：50%硫酸镁湿敷理疗局部热敷或红外线照射手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除外科感染（治疗）★全身治疗对症支持治疗中药激素（必要时）抗感染药物皮肤与软组织感染★疖单个毛囊及其所属皮脂腺毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛致病菌多为金葡菌和表皮葡萄球菌发于颈项、头面、背部等毛囊和皮脂腺丰富处伴有全身症状危险三角及疖病（此愈彼起，日久不愈）症状+体征+检查局部20%鱼石脂外敷、切开引流+抗炎皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染★痈多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状致病菌为金葡菌项部（对口疔）背部（搭背）伴有全身症状症状+体征+检查局部50%硫酸镁外敷、切开引流+抗炎皮肤与软组织感染皮肤与软组织感染★急性蜂窝织炎皮下、筋膜下或深部疏松组织边界不清，中央可坏死、成脓，不局限，易扩散致病菌为溶血性链球菌和金葡球菌弥漫性、界不清，红肿热痛下肢血丝虫感染致橡皮肿局部50%硫酸镁湿敷+理疗+切开引流+抗炎皮肤与软组织感染皮肤蜂窝织炎皮肤与软组织感染★丹毒（俗称流火）致病菌为β-溶血性链球菌皮肤及其内网状淋巴管的急性炎症。多发于小腿和面部片状红疹，鲜红如丹、界清如果下肢血丝虫感染致橡皮肿局部50%硫酸镁湿敷+抗炎皮肤与软组织感染★急性淋巴管炎致病菌为溶血性链球菌和金葡菌四肢淋巴管临床特点是患处可见一条或数条红线、发硬、压痛处理原发灶+抗炎皮肤与软组织感染★急性淋巴结炎致病菌为金葡萄菌和溶血性链球菌常继发其他化脓感染淋巴结肿大、压痛，后期融合常有畏寒、发热、头痛处理原发灶+局部热敷+切开引流+抗炎手部急性化脓性感染★手的解剖特点掌面表皮厚、角化明显掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密而背面皮下松弛手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延手部急性化脓性感染★甲沟炎致病菌为金球菌指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染★脓性指头炎致病菌为金球菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压手部急性化脓性感染★化脓性腱鞘炎致病菌为金球菌除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙局部制动、热敷+抗炎+早期切开引流手部急性化脓性感染无名指基节肿胀屈肌腱内可见脓液全身性外科感染全身炎症反应综合征SIRS多器官功能不全综合征MODS脓毒症菌血症脓毒症化脓性病原菌侵入血流并在其中大量的繁殖，并随血流向全身扩散，在组织器官引起的新的多发性化脓性病灶。比如，金黄色葡萄球菌所致的脓毒血症概述脓毒症(sepsis)其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。脓毒症病情凶险，病死率高，全世界每年大约1000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%～70%。菌血症是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状一旦怀疑，应立即采血检验，一旦确诊应立即针对感染菌治疗争分夺秒。菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无全身性外科感染★病因致病菌数量多+毒力强+全身抵抗力下降静脉导管感染肠源性感染全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌内毒素→低温、低白细胞、低血压革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌全身性外科感染★全身性感染的常见致病菌无芽孢厌氧菌混合感染真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌全身性外科感染★条件性感染广谱抗生素长期应用免疫治疗长期留置静脉导管全身性外科感染★临床表现SIRS诊断：至少符合以下两项者体温38℃或36℃心率90次/分呼吸90次/分或PaCO24.3KPaWBC12000/mm3或4000/mm3全身性外科感染★临床表现脓毒症表现寒战、高热头痛、头晕脉速、呼吸急促肝脾肿大实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC↑、血细菌培养全身性外科感染★临床表现脓毒症表现G+脓毒症G-脓毒症真菌性败血症致病菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌白色念珠菌毒素外毒素内毒素发热有或无寒战稽留热突起寒战间歇热突起寒战高热白细胞↑↓↑↑休克晚早早全身性外科感染★诊断血临床表现+脓细菌培养尿全身性外科感染★治疗原发性感染灶的处理抗菌药物的应用支持疗法对症治疗重要脏器功能的维护有芽孢厌氧菌感染★破伤风病因破伤风杆菌三大条件伤口缺氧环境有芽孢厌氧菌感染★病理生理痉挛毒素+溶血毒素神经细胞突触阻止释放抑制性介质运动神经元兴奋性↑肌肉痉挛有芽孢厌氧菌感染★临床表现潜伏期6-12日，平均7天，病程3-4周临床特点肌肉痉挛和强直典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈痉挛咀嚼肌→面部表情肌→颈→背→腹→四肢肌→膈有芽孢厌氧菌感染★诊断与鉴别诊断化脓性脑膜炎狂犬病颞下颌关节炎、子痫、癔病有芽孢厌氧菌感染★预防自动免疫法：类毒素0.5ml4-8周0.5ml半年0.5ml5年0.5ml被动免疫法：抗毒素TAT皮试（破伤风抗毒素皮试）TAT1500U皮下注射有芽孢厌氧菌感染★治疗原则原则：清除毒素来源中和游离毒素控制和解除痉挛保持呼吸道通畅和防治并发症有芽孢厌氧菌感染★治疗措施彻底清创应用抗毒素：TAT10000~60000U+5%GS静滴镇静：静滴安定或冬眠Ⅰ号氯丙嗪50mg非那根50mg冬眠Ⅰ号+5%GS250ml度冷丁100mg有芽孢厌氧菌感染★治疗措施防治并发症：肺部感染气管切开、呼吸机辅助呼吸大剂量青霉素补充营养，纠正水电平衡有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染★气性坏疽(gasgangrene)由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染★临床表现及诊断要点：患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。有芽孢厌氧菌感染•病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。•伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。•白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。★临床表现及诊断要点有芽孢厌氧菌感染气性坏疽的肌坏死有芽孢厌氧菌感染气性坏疽的产气现象有芽孢厌氧菌感染★预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。有芽孢厌氧菌感染★治疗：1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药病情严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法：3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。4、全身支持疗法：外科应用抗菌药物的原则★适应证预防性应用抗菌药物指针严重感染大面积烧伤结肠手术前肠道准备急症手术病人其他部位有感染营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术进行人造物留置有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜外科应用抗菌药物的原则★抗菌药物（致病菌+药物敏感试验）原则可单种不联合，可用窄谱不用广谱价廉副作用小尽量选用杀菌性抗生素外科应用抗菌药物的原则★给药方法口服、肌注、静推、静滴分次肝、肾功能要考虑外科应用抗菌药物的原则★停药指征体温正常3天全身及局部好转血象正常外科应用抗菌药物的原则★联合应用抗菌药物败血症混合感染致病菌未明的严重感染长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）