甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略

2009甲型H1N1流感大流行重症病例的临床管理策略高占成呼吸与危重症医学科北京大学人民医院2009.10热烈祝贺！2009.10.21流行大流行日期名称亚型病死人数1918-1919西班牙流感A(H1N1)500,0001957-1958亚洲流感(中国)A(H2N2)70,0001968-1969香港流感A(H3N2)34,0002009-北美流感A(H1N1)?发病机制-2,6-糖苷唾液酸主要分布于人上呼吸道上气道皮细胞-2,3-糖苷唾液酸主要分布在下呼吸道肺泡上皮细胞季节性流感病毒：-2,62009H1N1流感病毒：-2,6+-2,3国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征500;47%157;15%6;1%23;2%43;4%325;31%5岁5-14岁15-30岁31-5051-6565岁男性:572例(54.3%)年龄：(23±13)岁,最小6个月龄,最大75岁潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天36.036.537.037.538.0123456789101112MeanoflowesttemperatureMeanoftemperatureMeanofhighesttemperaturen113449725879932934881741557383225105国内1054例患者发病期间体温变化趋势DaysofillnessTemperature(℃)我国流感现状截止10月26日我国内地31个省市自治区累计报告35664例甲型H1N1流感确诊病例已治愈29155例重症病例累计53例，已治愈17例，死亡4例2009.052009.062009.082009.102009H1N1危重症病例确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项–出现低氧血症或呼吸衰竭；–感染中毒性休克；–合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，甚或嗜血细胞综合症。高危因素–年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；–≥65岁老年人；–妊娠妇女；–伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等流感重症或流感危重症病例定义困惑？流感重症？重症流感？流感死亡？流感相关死亡？如何鉴定流感治愈？救治策略强调团队、加强合作重视防护、避免院感经验救治、注重鉴别对症处理、保证监护–对症维持：保留性液体平衡–保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平关注高危、治疗基础简化流程、诊疗有序关注中医救治策略救治策略——防护救治策略抗感染–抗病毒（达菲、扎那米韦）：早干预，有建议增加剂量150mgBIDX5或300mgBIDX5?–抗生素（预防性治疗仍存在争议，但要注重阳性球菌的感染）机械通气掌握指证，尽早实现无创、有创序贯治疗选择适当模式，注意掌握肺复张策略，避免压力伤–高频通气–俯卧位通气–ECMO：救治率高，但国内条件不足，资源有限其他：–表面活性物质替代疗法–吸入一氧化氮或前列环素SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0AlveolarCollapse(Reabsorption)20-60cmH2OSmallAirwayCollapse10-20cmH2OConsolidation(modifiedfromGattinoni)ARDS肺内不同区域气道复张所需压力ECMOBuyingtimewithartificiallungsZapolWM,KitsRJ,NEJM1972;286(12)PumplessextracorporeallungassistandadultrespiratorydistresssyndromeRengMetal.,TheLancet2000;356(15)救治策略免疫调节治疗–抑制抑制炎症反应：糖皮质激素？–免疫血浆或恢复期血浆：是否有效？滴定病毒负荷，观察临床改善的程度–IVIG？Three200-mltransfusionsofconvalescentplasma(neutralizingantibodytiter,1:80dilution)Pt’sviralloadwasreducedfrom1.68×105to1.42×104copies/mlduringthefirst8hours(from2a.m.to10a.m.onJune15)andwasundetectablewithin32hours.Male,31yH5N1ViralRNALoadinTrachealAspiratesandthePt’sResponsetoTreatment.ZhouB,etal.NEJM2007;357(14):1450-1451西班牙流感大流行应用恢复期血制品治疗后病死率西班牙流感大流行应用恢复期血制品治疗后病死率结论：优于对照；早期应用(4d)更有效救治策略孕妇感染–高病死率–保证相对高水平氧合–是否予以人工流产？伦理等多种因素决定6/34病人没救活咋办？争取病理解剖！！探索流感大流行病理和发病机制的最直接途径！目前流感大流行临床所面临的困难培训计划：加强?普及?发现和诊断：临床医师？社区？物质储备：PPE、达菲等谁来救治病人？–传染病院？–普通医院？医院是否准备好了？临床医师是否准备好了？国家层面临床网络体系是否准备好了？如何信息分享？Thankyouforyourattention