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甲型H1N1流感流行现状与防控措施郑俊华主要内容•疫情概况–全球–全国–全省•趋势预测•防控措施–医院–乡镇–居家疫情概况趋势预测随着全球甲型H1N1流感疫情持续快速蔓延和季节转换，近一个月来我省和国内广东、北京、上海、江苏等许多省市一样，疫情呈现了快速增长态势，发病数明显增加。疫情已由前期以输入传播为主转为本土传播为主、由单个散发病例为主转为集体单位聚集性发生为主。同时，我省哨点医院的流感样病例监测中，甲型H1N1感染病例的比重也在逐渐上升。这些已表明甲型H1N1流感已在我省出现了快速持续传播。甲型H1N1流感传染性强，有报导认为是季节性流感的4倍，且人群对新出现的甲型H1N1病毒株普遍易感，流感轻型病例和隐形感染者占感染者中绝大多数，传染源识别与管理困难；而且在感染后自发病前1天至发病后第7天甚至到第10天均有传染性，而潜伏期相对较短（平均1-3天，最长7天）。尤其是在我国人口流动频繁，城市人口密集而建筑居室空气状况相对较差，流感的传播复制率高和传代时间短，一旦进入秋冬季，气候适宜的环境下容易引起此起彼伏连续不断的局部爆发和全省性的广泛流行。其中，9月学校开学、国庆和春节长假之后疫情均会出现一次加速增长过程，并由此在11-12月和明年3-5月形成两个流行高峰。全省流行一般会先从经济发展活跃、人口流动频繁、前期境外输入病例较多、目前聚集性疫情频发的大中城市开始，继之为其他市县的城市和大的集镇，最后将延伸到农村大部分乡镇。在今冬明春，流行初期发生的病例一般为以学生、公共服务人员和企事业集体单位员工为主，这些人群大多为儿童和青年人群。而后，随着疫情在社区、家庭广泛播散，则家庭中老年人口和婴幼儿的发病比重会逐渐上升，此时需要住院治疗的病人和流感引起的“超额死亡率”也会相应增加。根据世界卫生组织专家估计，本次甲型H1N1流感流行大概要持续1年到2年，流行将遍及全球的每个角落，将有1/3人口感染甲型H1N1流感。但在我省，本次流行将主要在今冬明春（2009年7月1日至2010年6月30日）这一流行年度发生。在今冬明春，全省绝大多数城市和农村都会先后出现程度不等的流行；在全省的流行地区约有15%-25%的人口受到感染；估计有医疗需求（仅指到医院就诊）的病人估计在84万-140万；其中有4万-7万的病人需要住院治疗。危重病例约占住院病例的0.5%-1%（200-700人）。防控措施医院甲型H1N1流感预防与控制作好应对感染聚集发生的准备•甲型H1N1流感症状体征是非特异性的；•是一种人群普遍易感的呼吸道传染病；•在发病初期（出现临床症状前一天）就具有很强的传染性；•主要通过飞沫+接触传播；•医院是高危人群聚集、同时又是人群频繁出入的场所；•由于存在上述医院感染聚集发生的高风险因素，因此要警惕和防止疫情在医院内的传播。预检筛查•在医院入口处设立分诊台，分流发热患者到感染性疾病科或预检筛查室；•门急诊早期识别流感样病例，培训一线医务人员，作到早发现、早诊断、早隔离、早治疗；•患者有呼吸道感染症状，提供口罩；•张贴宣传画，向患者宣传呼吸道卫生；•保证所有接诊区域通风良好。加强对住院患者感染的监测•最重要的是早期发现有潜在风险的流感样病例；•及时识别和上报；•加强对感染控制措施的督导和评估，并及时反馈结果；•开展患者健康教育，提高对疾病的认知度。关注职工感染病例•实施职工感染的报告制度；•职工家属确诊甲型H1N1流感，发生暴露的职工要及时报告并主动实施居家隔离；•职工出现流感样症状应及时就医，确诊要及时上报，根据病情选择住院或实施居家隔离，并在医院通报感染信息。隔离传染源•感染性疾病科和门急诊：•对可疑患者，要尽快与其他患者隔离，安置在通风良好的单独的区域，并提供一次性外科口罩，必要时提供纸巾；•建立快速通道，提供优先服务---提供有关诊断和治疗措施，减少在人群中暴露的时间，降低其他病人和医务人员被感染的风险。•本医疗机构无法提供相应诊治，及早转诊。隔离传染源•住院患者隔离：•一旦发现可疑病例，如果患者可以忍受，为患者提供口罩，并建议佩带口罩；•安排疑似患者和临床诊断患者在单独房间或远离其他患者的单独区域；•确诊病例（实验室诊断）可同室安置；•立即实施感染控制措施，以减少疾病传播的范围。隔离传染源•如果实验室诊断前，将临床诊断病例安置在同一病房时，必须采取以下措施：•病床之间的距离要大于1米；•安排专门的护理团队；•进入该病房的人数尽可能减到最少；•避免共用设备。如果条件不允许，需要在下一个患者使用前消毒设备；•定期清洁、消毒公共区域；•确保患者、医务人员手卫生。切断传播途径•传播途径：•主要通过飞沫经呼吸道传播；•也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播；•接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染；•通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。切断传播途径•患者可能前往的区域，或在进行产生气溶胶操作的区域要保持良好的空气流通，以减少感染风险。•自然通风：最好门窗开放，形成对流；•机械通风：---使空气保持有组织的流动，由清洁区向污染区合理流向；---至少每小时空气交换大于12次；不必常规采用喷洒消毒剂的方法对室内空气进行消毒。切断传播途径•与患者保持有效的隔离距离---大于1米；•倡导呼吸道卫生；•坚持标准预防标准预防•标准预防是最基础的医院感染防控措施，正确实施标准预防，能够有效预防和控制医院感染的发生。•标准预防基于患者的血液、体液、分泌物、非完整的皮肤与粘膜均可能含有感染性因子的原则。•接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防的主要措施•正确使用防护用品；•坚持手卫生；•呼吸道卫生；•环境和仪器设备的清洁和消毒；•防止锐器刺伤；•织物清洁；•医疗废物处理。正确使用防护用品•个人防护用品包括：•手套•隔离衣•护目镜•外科口罩和医用防护口罩•帽子、鞋套（根据需要选用）；•根据暴露风险、传播途径、医疗操作的需要，选择适宜的防护用品。正确使用防护用品•戴手套指征：•医务人员自身手皮肤有破损；•直接接触患者的血液、体液、分泌物、渗出物、黏膜和皮肤破损处；选择适当的手套•手套类型应便于操作；•选择大小合适的手套；•手套质量应不受任何洗手液的影响。正确使用手套•戴手套前应进行手卫生，不能因为戴手套而取代手卫生；•手套有破损应立即更换，并正确处理废弃的手套；•同一患者更换操作部位，如果有可能将该部位的感染传播到另一个部位应更换手套；•接诊下一个患者，或从一个可能污染的环境到另一个环境进行操作前，应更换手套；•脱掉手套后应立即进行手卫生。隔离衣的正确应用•隔离衣确保大小合适，能够遮盖医务人员的身体和衣服；•使用完后，应立即脱掉隔离衣，安全放置到有关容器中；•处理下一个病人前，或进入不同的污染区前，应更换隔离衣；•在相同确诊病例的病区，同时医务人员又没有直接接触病人身体及其周围环境的情况下，隔离衣可连续使用。隔离衣穿脱顺序•手卫生•穿隔离衣•戴手套并用手套将隔离衣袖口遮住•进行操作•操作结束，立即脱掉隔离衣和手套•一次性使用的隔离衣和手套：将隔离衣和手套由里向外一起卷起，安全放置到医疗废物桶，并进行手卫生•可重复应用的隔离衣：脱去手套，进行手卫生，将隔离衣安全放置到被服袋中，进行手卫生。正确使用防护用品•戴护目镜或面罩：用于保护医务人员的眼、鼻和口不接触到患者的呼吸道分泌物，或防止病人的血液、体液喷溅。•需要采取飞沫和空气传播预防时；•患者体液可能溅到医务人员的脸上；•面罩应覆盖眼口鼻。外科口罩的选择•戴外科口罩的指征：•为任何可能经飞沫传播呼吸道疾病患者提供常规医疗服务时，都应戴外科口罩；•任何有呼吸道感染症状的患者，无论确诊与否，在离开隔离病房时都应随时配戴外科口罩。医用防护口罩的选择•戴医用防护口罩的指征：•当进入医院高风险区域时，如空气隔离病房；•实施任何会产生气溶胶操作时，如气管插管、尸体处理等；•患者感染一种新型或未知病原体，而且传播途径不明确时。口罩的正确使用•一旦口罩潮湿或污染，要立即更换口罩；•不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上；•摘取或处理口罩后，要立即进行手卫生；•选择医用防护口罩，每次使用前都应作密合性试验，调整合适后再进行操作。•注：外科口罩必须将光滑的一面朝外；医用防护口罩必须保证口罩与面部贴合紧密不漏气。手卫生原则•当手表面可见污染物时，应当用流动水和皂液洗手；•如无可见污染物，可用速干手消毒剂揉搓双手；•接触过患者伤口、体液和分泌物后，用流动水和皂液洗手；•在做任何操作前，要保证手的干燥。手卫生的实施•立即：上班后•之前：戴手套前；治疗前；护理前；下班前；•之间：可能手被污染时；•之后：接触每个病人后；摘掉手套后；脱掉其他个人防护用品后；接触过患者的体液、分泌物后或伤口渗出液污染的物品或表面后；咳嗽、打喷嚏时用手遮盖后；便后。手卫生方法•正确的洗手技术能确保彻底地清洗双手的每一个部位。•按照6步洗手法进行手卫生。呼吸道卫生•呼吸道卫生是控制呼吸道传播疾病的重要措施；•要鼓励所有患者、医务人员以及探视者无论在何时何地都应注意呼吸道卫生，以减少含呼吸道分泌物颗粒的传播。防止锐器刺伤•不要给针头套帽•不要将针头等锐器直接对着身体的部位•不要用手分离针头和注射器，或用手折弯或折断用过的针头•用正确的方法和容器处理锐器•避免重复使用针头和注射器呼吸相关仪器设备的消毒•使用过的仪器设备应避免接触医务人员的皮肤、黏膜和衣服；•在清洗消毒呼吸道仪器设备过程中，应采取个人防护措施；•---戴橡胶手套•---穿隔离衣和防水围裙•---戴面罩•可重复使用的物品清洗后直至肉眼观察没有污物并彻底干燥后，才进行消毒处理；•保证清洁消毒好的物品干燥并打包备用。医院环境的清洁•医院环境清洁的原则：•病区环境应定期清洁；•采用湿式保洁，避免清洁过程中产生灰尘引起的气溶胶传播；•只有接触过患者皮肤或黏膜的表面，或医务人员频繁接触的物体表面需要在清洁后进行消毒；•防止保洁工具污染；•保洁人员穿戴个人防护用品；•消毒过程中和消毒后都要保持环境通风良好。环境保洁的实施•每天清洁患者周围的所有水平表面；•出现可见污染物及时清洁；•每个患者出院后以及新患者入院前应及时清洁；•物体表面直接接触过患者，如检查台，必须在下一个患者使用前清洁或消毒；•任何接触过有潜在急性呼吸道感染患者的检查台或设备，使用后要立即用消毒剂擦拭消毒。织物的清洁•所有用过的针织物品都应放在结实的袋子或容器中，以保证密闭运输；•如果针织物品表面有固体污物，要立即去除；•处理过程中要避免污染周围环境和人；•按照相关规定清洗针织物。额外预防措施•在标准预防的基础上，针对传播途径还应实施额外预防的措施。包括：•飞沫传播的预防：（飞沫5um）•空气传播的预防：（飞沫核5um）•接触传播的预防：飞沫传播预防•距离患者1米内，应戴外科口罩；•将患者安置在单间，或将一组相同诊断或相同风险的患者安置在一个房间，并保持患者间距离至少1米以上；•尽量减少患者的离开病房的次数，并建议病人出病房时佩戴外科口罩；•去除个人防护用品后立即进行手卫生。空气传播预防•一些经飞沫传播的疾病通常也可以通过近距离的气溶胶进行传播，如在进行一些可产生气溶胶的临床操作时，如通风不畅或个人防护不到位的情况下容易导致感染。•患者应当单独安置于一个通风良好的单间，如果条件允许，应安置在空气传播隔离病房，保证每小时换气次数大于12次，并控制气流方向；•进入医院的高危区域，如空气传播隔离病房，应佩戴医用防护口罩，并确保每次使用前都进行口罩的密合性检测；•限制患者活动，教给其正确的呼吸道卫生。病人出房间时，应佩戴外科口罩；•脱去个人防护用品后，应当立即洗手。