心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗

心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗北京大学人民医院心脏中心郭丹杰CardiovascularContinuumNaturalHistoryofHeartFailurecausesofHFIschemic:CoronaryarterydiseaseNonischemicHypertensionThyroiddiseaseValvularheartdiseaseAlcoholuseMyocarditisCongenitalheartdiseaseOthers:32%68%CAD非CADLDL-C动脉粥样硬化形成与进展的始动因子单核细胞LDL-C粘附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRPLibbyP.Circulation.2001;104(3):365-72.RossR.NEnglJMed.1999;340(2):115-26.CHD风险与LDL-C的关系NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39主要冠状动脉事件主要血管事件BaigentC,etal.Lancet.2005;366(9493):1267-78.高胆固醇血症患者1年后心血管事件的减少与LDL-C降幅相关504030201000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10LDL-C降幅mmol/L(mg/dL)事件发生率的降幅(%SE)5040302010-1000.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)LDL-C降幅mmol/L(mg/dL)事件发生率的降幅(%SE)一项荟萃分析，分析了来自14项他汀治疗研究的90056例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后LDL-C的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。心力衰竭合并血脂异常？？？他汀类药物？TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1冠心病及其等危症中危高危高危高危**血脂异常危险分层*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危中国成人血脂异常防治指南2007慢性心力衰竭进展阶段阶段A：有HF危险，但没有结构性病变阶段B：有心脏结构性病变，但没有HF症状阶段C：有心脏结构性病变并有HF症状阶段D：终末期需要特殊治疗的患者TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压,其他因素数3低危低危高血压,或其他因素数3低危中危高血压,且其他因素数1冠心病及其等危症中危高危高危高危**血脂异常危险分层*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危中国成人血脂异常防治指南2007高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性5%）TC240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C160中危:（10年危险性5%-10%）TC200LDL-C130TC240LDL-C160TC200LDL-C130高危:冠心病或其等危症,或10年危险性10-15%TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC160LDL-C100极高危:急性冠脉综合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC160LDL-C100TC160LDL-C100TC120LDL-C80*极高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病中国成人血脂异常防治指南2007“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。──ERICTOPOL他汀治疗—心血管疾病防治的潮流趋势(2004新英格兰医学杂志述评)TopolEJ.NEnglJMed.2004;350(15):1562-4.他汀类药物对心力衰竭预后的影响心衰不是单纯血流动力学障碍，包括一系列神经体液因子的激活他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素-1受体和调节自主神经系统功能等作用他汀类药物对心力衰竭预后的影响他汀类药物的降脂以外的作用与心衰病理生理变化有关“心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗”的问题一直引以关注。CORONA研究第一次大规模、前瞻性评估瑞舒伐他汀对收缩性心衰患者的作用03060All-causemortalityDeathorhospitaladmissionforcardiovascularreasonGISSI-HF:RosuvastatinStudy•All-causemortality:29%withrosuvastatinvs.28%withplacebo(p=0.94)•Deathorhospitaladmissionforcardiovascularreasons:57%vs.56%(p=0.90),respectively•Suddencardiacdeath:9.6%vs.8.6%(p=0.26),respectivelyTrialdesign:PatientswithchronicsymptomaticHFwererandomizedtorosuvastatin10mgdaily(n=2,285)orplacebo(n=2,289).Medianfollow-up,3.9years.ResultsConclusions•Rosuvastatin10mgdailyisnotbeneficialatreducingcardiacoutcomesamongpatientswithchronicsymptomaticHF•ThisstudyshouldnottemperenthusiasmforstatinsinindicatedsituationslikeACSGISSI-HFInvestigators.Lancet2008;Aug31:[Epub](p=0.94)(p=0.90)RosuvastatinPlaceboAll-causemortalityDeathorhospitaladmissionforCVreasons%57562928他汀治疗心力衰竭1.他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治疗作用。最后的结论仍待更多临床试验证实。2.他汀产生的临床益处是因LDL-C降低而影响动脉粥样硬化病变所致。3JohnKjekshus教授:“CORONA研究强调了动脉粥样硬化早期干预的重要性,要防止其发展成最糟糕的结果—心力衰竭”。心力衰竭合并代谢综合征？代谢综合征(MS)代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础，多重心血管和代谢危险因素聚集综合征脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础，心血管损害是其主要后果MS诊断标准《中国成人血脂异常防治指南》2007修订的中国人MS诊断标准，具备≥3项：①腹部肥胖，腰围男性＞90cm，女性＞85cm；②TG≥1.70mmol/L；③HDL-C＜1.04mmol/L；④血压≥130/85mmHg；⑤FPG≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史。胰岛素抵抗(IR)为MS的核心是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素反应的敏感性下降即正常剂量的胰岛素所产生低于正常生物学效应的一种状态IR与心力衰竭IR与心力衰竭间的关系被广泛关注过去认为IR合并HF多为缺血性心肌病患者，并推测是HF诱发IR新近的研究提出，IR与HF间的联系不仅仅局限于缺血性心肌病，认为IR是HF的发病基础而不是HF的结果。IR引起HF的机制心肌能量代谢紊乱激素内分泌异常炎症介质:TNF-α、IL-6等与左心室功能及预后密切糖基化终产物与氧化应激反应心力衰竭合并代谢综合征的治疗1.运动训练运动训练改善HF患者心功能及运动耐力同时增加胰岛素敏感性及降低IR心力衰竭合并代谢综合征的治疗2.药物治疗:二甲双胍类与噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs)胰岛素或胰岛素促分泌素胰高血糖素样肽-1心力衰竭合并代谢综合征的治疗3.其他药物第三代β阻滞剂兼有α和β受体阻滞作用，可降低肾上腺素能活性，保护心肌，改善心功能，并改善IRACEI/ARB抑制Ag-II的生成,扩张骨骼肌血管，抑制激肽酶活性，降低交感活性而增加的胰岛素敏感性。醛固酮拮抗剂心力衰竭合并血脂异常与代谢综合征复杂病理生理过程，加重心衰进程他汀类药物具有调脂及调脂以外的作用，但能否善心衰患者预后，尚需大规模研究证实MS/IR是HF的发病基础,而不是HF的结果。心衰合并代谢综合征需要全面干预危险因素，第三代α/β受体阻滞、ACEI/ARB及醛固酮拮抗剂具有临床益处。