心衰患者的麻醉处理1例

一例心衰患者的麻醉处理病例介绍患者男性，58岁，身高172cm，体重75kg主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外伤行“肠修补术”，“冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认“高血压病”、“糖尿病”等病史入院查体T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音心脏：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音腹：腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重四肢：双下肢未见明显水肿辅助检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量），肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超声：腹腔积液（少量）辅助检查血常规：WBC9.30×10ˆ9/LRBC4.97×10ˆ9/LHGB143.1×10ˆ9/LHct0.432PLT138×10ˆ9/L电解质：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血时间：PT16.1APTT42.8INR1.6心衰标志物BNP：848pg/mL心梗三项：未见异常初步诊断1.右侧腹股沟嵌顿疝，左侧腹股沟斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ级3.肠破裂修补术后会诊意见病情变化入院后给予抗感染、抗酸、补液等治疗，于2013-04-0702:25经手法复位后肿物可还纳腹腔。考虑急诊手术风险极大，向家属交代病情后，先行保守治疗患者因喘憋加重不能平卧于2013-04-0814:30转心内科纠正心功能入心内科后给予抗感染、利尿、营养心肌、改善心肌重塑等治疗后症状好转病情变化患者于2013-04-23晨起大便后自觉左侧腹股沟有内容物脱出，无剧烈疼痛，未予重视，于18:00诉左侧腹股沟区疼痛，体温达39.3℃查腹股沟区超声示：左侧腹股沟不均质回声包块（考虑疝，疝内容物为肠管？），右侧腹股沟区囊实性包块伴机化外科会诊：左侧腹股沟嵌顿疝，且嵌顿时间超过8小时，存在绞窄疝的可能，建议行急诊手术治疗术前辅助检查血常规：WBC14.29×10ˆ9/LRBC4.81×10ˆ9/LHGB144.7×10ˆ9/LHct0.422PLT138×10ˆ9/L尿常规：GLU-PRO+KET-出凝血时间：PT12.1APTT31.5INR1.21电解质：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝肾功能：BUN10.8GLU6.94CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚心影增大，心包少量积液患者入室情况神志清楚，精神差，可平卧查体：HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心：叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音下肢：双下肢无明显水肿讨论对于此患者如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等）心力衰竭心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低，导致组织灌注不足，不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因:①心梗心肌炎②后负荷↑高血压二尖瓣与主动脉瓣狭窄③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全输液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—临床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈，发绀，静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据：EF0.5orE/A1心力衰竭—治疗纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛镇静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素心功能分级Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适Ⅲ级：为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感体能评估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登楼吃穿、自己上卫生间平地走6.4km/hr平地走1~2个街区短距离跑每小时走3.2~4.8km做重家务活，擦地板或搬动重家俱能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球4METs10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪术前综合评估--外科手术危险性高危手术中危手术低危手术•急诊大手术，尤其是老年病人•主动脉或其他大血管手术•周围血管手术•长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失•颈动脉内膜剥脱术•头、颈部手术•胸、腹腔内手术•矫形、前列腺手术•内窥镜操作•体表手术•白内障手术•乳房手术心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率1%Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死6月10年龄70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4术前评估----心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman’s计分心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南麻醉方式RegionalanesthesiaVSGeneralanesthesia麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉选择的原则心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则1.及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力3.避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg4.保持血压平稳，避免显著的升高或下降5.加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症6.尽可能缩短手术时间并减少手术创伤维持心肌氧供需平衡要求I.血压升或降,不应超过术前的20％II.平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1IV.维持收缩压在90mmHg以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉剂ClassⅡa（建议-canbebeneficial）LevelB对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南围手术期低体温1.46.32.47.9012345678心脏病发病率(百分数)发病率室性心动过速正常体温低体温300例患者行基本外科手术随机,双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组FrankSMetal,JAMA1997;227(14)术后监测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr50%病人主诉胸痛ST段监测术后监测心肌酶监测cTnI或者cTnT术后监测治疗贫血术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系,尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上术前血红蛋白与死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血02468101214相对死亡率6.0-6.97.0-7.98.0-8.99.0-9.910.0-10.911.0-11.912术前血红蛋白水平无冠心病者有冠心病者麻醉前准备1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压2、注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾＞4mmol／L3、术前用药应在手术室必要的监测下给予4麻醉前准备好可能用到的设备和药物麻醉计划麻醉方式：气管内插管全麻诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷监测指标：ECG、SpO2、有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等麻醉过程血气分析CO监测手术时间2小时20分钟术中尿量200ml输液：万汶500ml，平衡液500ml术后情况――2013-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量）肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流―符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰主动脉瓣增厚合并微量返流术后情况2013-04-25复查血气PH:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出气管导管2013-04-2613:20患者出现胸闷、胸疼、大汗，给予吗啡、速尿硝酸甘油对症处理后症状逐渐缓解复查肌红蛋白65.2ng/mL，心肌钙蛋白12.82ng/mL术后情况2013-04-27复查心脏超声示：EF27%，全心增大，左心功能重度减低，肺动脉压中度增高伴三尖瓣重度返流，心动过速，主动脉瓣退行性变-缺血性心肌病？扩张型心肌病？HR124RA54RV27LA53LVEDd69考虑患者心功能极差，于2013-04-2816:30转入心内科继续纠正心功能心脏病病人手术危险性取决于1.心脏病本身性质、程度和心功能状态2.非心脏病变对循环的影响3.择期或急诊手术4.手术创伤大小和对循环功能干扰的程度5.麻醉与手术者的技术水平6.术中和术后的监测条件