中东呼吸综合征

中东呼吸综合征韩国疫情概况•5月20日，韩国报告首例MERS确诊病例•病例4月29-5月3日去沙特，卡塔尔，阿联酋和巴林旅行•旅行途中未发病，5月4日返回韩国，11日发病，20日确诊•截至目前韩国共确诊36名病例，其中3例死亡–护理过的医务人员，同病室或病区的病人，家属–已发现3名3代病例•此疫情是中东地区外最大的暴发疫情，已追踪1600名密接，集中或居家隔离，已有700所学校停课暴发疫情•1、2013年4-5月沙特医院暴发：透析病房、ICU和住院病区共发生25例继发感染，存在三代、四代病例•2、2014年2-4月沙特吉达：45例病例，1/3是原发病例，超过60%的病例推测为院内感染，其中39例医务人员，15%表现为重症或死亡，其余表现为轻微的症状或无症状•3、2014年4-6月沙特疫情：402例确诊病例，114例死亡（28.4%），44.5%是重症，（28.6%）为无症状或轻症病例，超过25%(109/402)的病例为医护人员•4、2014年3-5月阿联酋：37例病例，超过三分之二的病例是医务人员，轻症或无症状。其中28例病例为阿布扎比的AIAin市的医院聚集性病例。这起疫情的首发病例的接触者追踪中发现了27例病例中国首例输入性病例•男，44岁，韩国京畿道乌山市人中国首例输入性病例•5月16日，病例K到医院探访其父亲（与第1例病例同病房），在病房逗留4个小时左右–其时正值病例1传染性最强时期（发病第6天）•5月19日，出现发热等症状。•5月22日，曾到医院急诊室就诊，体温为37.7℃。•5月25日，再次就诊，体温为38.6℃–当地医务人员怀疑其为MERS疑似病例，曾劝阻其取消到中国出差，但被拒绝中国首例输入性病例•5月27日晚10时，国家卫生计生委接到WHO通报•5月28日凌晨2时许，病例被当地疾控机构送惠州市中心人民医院收治入院•5月29日，确诊•目前病情相对稳定，好转，仍要提高警惕。密切接触者•广东–应开展健康跟踪观察的密切接触者人数为72人•截至6月3日，已全部追踪到位，并进行集中医学观察•目前未见异常。•香港–确定29名密接•在香港本地的18名已进行隔离医学观察•11名已通报相关卫生当局（其中5名目前正在广东进行隔离医学观察）。2例患者确认为新型冠状病毒感染两例病例标本的检测机构•荷兰的伊拉兹马斯大学医学中心•英国的卫生防护署两例病例经实验室确认均为新型冠状病毒感染两株病毒一个250bp的PCR片段同源性达99.5%•英国：和蝙蝠冠状病毒有80%的同源性•与SARS-CoV-tor2相应区段的同源性为73.6%•与香港Bat-CoV相应区段的同源性为98%属巢状病毒目，冠状病毒科，单股正链RNA，27-31KD,5’端甲基化“帽子”，3’端polyA尾基因组庞大，易重组变异冠状病毒主要分为α、β、γ、δ4个属α、β属仅对哺乳动物致病，γ属主要引起鸟类感染可感染多个细胞系，可侵入人类的支气管上皮细胞病毒对干扰素I型和III型敏感，人类冠状病毒主要通过直接接触分泌物或经气溶胶、飞沫传播，也有证据表明可经粪口途径传播冠状病毒比较脆弱，对热敏感，在体外仅可存活约24小时。普通的清洁剂和消毒剂均能轻易将其灭活冠状病毒概述1933年，Baudette等描述了鸡的“哮喘病”，1937年首次从小鸡体内分离出冠状病毒，分离的病毒被鉴定为传染性支气管炎病毒(Infectiousbronchitis,IBV);1951年，Gledhill等分离出鼠肝炎病毒(Murinehepatitisvirus,MHV)；1965年，Tyrrell和Bynoe首次在体外用人胎鼻和气管培养方法，从普通感冒病人鼻洗液中分离出一株病毒，命名为B814病毒。1966年，Hamre和Procknow用人胚肾细胞分离到类似病毒，代表株命名为229E病毒。1967年，Mclntosh等用人胚气管培养从感冒病人中分离到一批病毒，其代表株是OC43（OC代表organculture）。随后证明，OC和229E病毒。1968年，JuneAlmeida和Tyrrell对这些病毒进行了形态学研究，电子显微镜观察发现这些病毒的包膜上有形状类似日冕的棘突，故提出命名这类病毒为冠状病毒。1975年，国际病毒命名委员会（InternationalCommitteeontheTaxonomyofViruses,ICTV）正式命名了冠状病毒科（coronaviride)冠状病毒概述SARS-CoV，DrostenC,etal.20032004年，LiavanHoek，HCoV-NL632005年，PatrickC.Y.W,HCoV-HKU12012年，AliMohZaki，MERS-CoV分类•HCoV-2012MERS与SARS的比较MERS-CoV病原学β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。基因组全长约30kb。目前已经完成多株MERS-CoV的全基因组序列测定，从基因组序列分析，MERS-CoV与SARS基因组相似性为55%左右。MERS冠状病毒未发生明显变异。已从沙特、约旦、英国、法国和德国等病例标本中分离出MERS冠状病毒。各地分离的病毒同源性高，变异小。S蛋白编码基因进化分析与既往病例的同源性较高（98.9%-99.6%），未发现传染性增强的证据，来源于沙特阿拉伯的Jeddah和Riyadh地区。部分基因序列上有一定的变异，这些变异的生物学意义正在进一步分析中由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究流行病学传染源：中东地区的骆驼、羊等可能是携带病毒的动物。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV，同时在埃及、卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒并在非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体，因而骆驼可能是人类感染来源。埃及、苏丹和索马里储存的189份单峰骆驼的血清标本中的81%有MERS-CoV的中和抗体。这些标本于1983-1984年（苏丹和索马里）和1997年（埃及）采集，表明MERS-CoV已在东北非地区的单峰骆驼中循环数十年。但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主。MERS冠状病毒与蝙蝠中分离的某些冠状病毒亲缘关系更近，并可在蝙蝠来源细胞中有效复制，但目前仍未从蝙蝠等自然界动物中检测到该病毒。MERS输出病例•有输出病例的国家或地区–沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦、韩国•在中东地区外有输入病例的国家中–目前英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例–韩国报告发生了三代病例。发病特点病例主要集中在中东地区，也输入到中东外多个国家，通过朝觐发生的病例有增加趋势；少数输入病例导致了二代病例发生，二代病例多为轻症和无症状感染；医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例。存在家庭聚集和医院感染现象，表明已出现人际间传播，但尚无社区持续人传人证据。发病机制和病理MERS的发病机制：中东呼吸综合征冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体DPP4相结合。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。临床表现1.潜伏期：2-14天。2.临床表现:主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。根据WHO公布的病例信息，57.8%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。影像学表现•发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。实验室检查1.一般实验室检查。（1）血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。（2）血生化检查。部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。2.病原学相关检查。主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。•（1）病毒核酸检测。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸。•（2）病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。实验室检测实验室生物安全从事中东呼吸综合征冠状病毒检测的技术人员应经过生物安全培训，并取得相应资格和具备相应的实验技能，在检测的过程中根据风险评估要求采取生物安全防护。标本运送的生物安全要求：按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院424号令）和《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（中华人民共和国卫生部第45号令）等有关规定执行实验室检测相关生物安全要求1.生物安全二级实验室:标本的分装,核酸提取,灭活抗原进行ELISA检测血清抗体2.生物安全三级实验室病毒培养物的核酸提取,微量中和试验进行血清抗体检测病毒的分离、鉴定3.阳性标本和分离物的保存及销毁应按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院第424号令）执行。实验方案MERS-CoV的实验室检测靶标目前病毒核酸的检测方法主要有检测E蛋白上游基因（upE）、ORF1b基因和ORF1a基因三种。这些方法均高度敏感，检测ORF1b基因的方法不如针对ORF1a的方法敏感，但比其更加特异。另外，已确定了中东呼吸综合征冠状病毒基因组中位于RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）和衣壳蛋白（N）基因的几个适合测序验证的靶序列。MERS-CoV核酸检测结果判读在实验室要确认一个样本为阳性，需要满足以下两个条件的其中一个：一、至少两种中东呼吸综合征冠状病毒特异性PCR结果阳性；二、一种PCR结果为阳性，另外一种PCR产物序列测序，与已知序列相符。当针对中东呼吸综合征冠状病毒的两种不同的检测方法结果不一致的时候，应当采用反转录扩增，对扩增产物进行测序以确认检测结果。检测结果判读阴性结果也不能排除临床病人的感染，一些因素可能产生假阴性，包括：样本质量差，比如口咽等部位的呼吸道样本；样本收集的过早或过晚；没有正确的保存、运输和处理样本；技术本身存在的原因，如；病毒变异，PCR抑制等。当PCR检测结果为阴性，但临床表现和流行病学特点提示是中东呼吸综合征冠状病毒感染时，可重复采样、检测或采用血清学方法进行检测。双份血清标本能够满足血清学检测的要求。实验室检测方法实验室检测方法的选择中东呼吸综合征病例诊断程序全国首例省级检测→省级专家组判定→送国家复核和病毒分离→国家卫生计生委→国家级诊疗专家组诊断。各省份首例省级检测→送国家复核→省级专家组判定，后续病例无需复核临床诊断（一）疑似病例患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。1.流行病学史:发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。2.临床表现:难以用其他病原感染解释的发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状。（二）临床诊断病例1.满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。2.满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。（三）确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊