搜索
抗肿瘤药物临床使用管理1概述2管理规范3抗肿瘤药物合理应用4肿瘤病历书写本节主要内容2•局部治疗：手术、放疗、热疗、冷冻、激光•化学治疗•生物治疗•分子靶向治疗•内分泌治疗•基因治疗概述一、肿瘤治疗方式新辅助化疗辅助性化疗根治性化疗姑息性化疗抢救性化疗–营养状态差，恶液质或生存时间2个月者–WBC3×109/L，PLT60×109/L或既往多疗程化疗或放疗使白细胞、血小板数低下者–有骨髓转移或曾做过广泛骨髓照射放疗，造血功能低下者–严重肝肾功能障碍–心功能不良、严重感染者二、化疗禁忌症•呕吐频繁，影响进食或电解质平衡•腹泻超过每日5次或出现血性腹泻•WBC3.0*109/L或PLT60*109/L•心肌损害•中毒性肝炎•中毒性肾炎•化学性肺炎或肺纤维变三、化疗停药标准•正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。•鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，需遵循以下基本原则：管理规范一、基本原则一、权衡利弊，最大获益二、目的明确，治疗有序三、医患沟通，知情同意四、治疗适度，规范合理五、熟知病情，因人而异六、不良反应，谨慎处理七、临床试验，积极鼓励•特殊管理药物：一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的药物。（长春瑞滨）•一般管理药物：未纳入特殊管理药物和临床试验药物。经临床长期应用证实安全、不良反应轻微、用药方法简单、价格低廉的普通药物。（比卡鲁胺、戈舍瑞林、卡培他滨）•临床试验用药物：根据GCP有关规定执行。二、分级管理•按照卫生部《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》的要求，应用特殊管理和一般使用抗肿瘤药物的临床医师须具主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质。•对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由副主任医师及以上专业技术职务和临床药师通过病例讨论确定。•抗肿瘤治疗方案的制定或更换，必须由主治医师及以上专业技术职务确定。二、人员资质管理抗肿瘤药物的合理应用•抗肿瘤药物的分类•抗肿瘤药物的不良反应•抗肿瘤药物的静脉输注抗肿瘤药物的分类•细胞毒类药物：作用于DNA化学结构的药物、作用于核酸转录的药物、抗代谢药、作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂、作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物。代表药物：紫杉醇，促进微管的聚合，抑制微管网的正常重组。•激素类药物：芳香化酶抑制剂、雌激素和抗雌激素、雄激素与抗雄激素、孕激素、RH-LH激动剂/拮抗剂。芳香化酶抑制剂可抑制雄激素向雌激素转化，用于治疗晚期乳腺癌•肿瘤分子靶向和生物治疗利妥昔单抗作用于Her-2过度表达的乳腺癌。根据各期肿瘤细胞对药物的敏感性不同，将抗肿瘤药物分为两大类：周期非特异性药物（cellcyclenon-specificdrugs）周期特异性药物（cellcyclespecificdrugs）抗肿瘤药物的分类直接破坏DNA结构、影响DNA复制或RNA转录的药物，对各期包括G0细胞均有效分类代表药物作用机制烷化剂氮芥、环磷酰胺、卡莫司汀、亚硝脲类与细胞中DNA或蛋白质分子中的重要基团起烷化反应(即取代这些基团上的氢离子)，从而破坏DNA的结构和功能抗肿瘤抗生素放线菌素D、多柔比星、柔红霉素抑制DNA、RNA和蛋白质的合成铂类顺铂、卡铂、奥沙利铂为金属配合物，与DNA上的碱基形成交叉连接，破坏DNA的结构和功能一、周期非特异性药物仅对增殖周期中的某个或某些时相敏感、对G0期细胞不敏感的药物。分类代表药物作用机制G1门冬酰胺酶使肿瘤细胞不能从血中获得足够门冬酰胺，蛋白质合成受到影响而生长抑制G2博莱霉素、平阳霉素抑制胸腺嘧啶核甙参入DNA，与DNA结合使之破坏S阿糖胞苷、巯嘌呤、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶作用于嘧啶、嘌呤的生物合成，使DNA合成抑制M长春碱类、紫杉类影响微管装配和纺锤丝形成，蛋白质合成抑制二、周期特异性药物1.药理作用DDPADMIFO2.药物剂量DDP（每日100mg/m2)、ADM(总量不宜超过450mg～550mg/m2)3.给药方案CAFNPTA4.给药途径IVIVDRIPPO5.患者易感因素影响不良反应发生的因素抗肿瘤药物常见不良反应及处理抗肿瘤药物的不良反应•骨髓抑制：多西他赛、伊立替康等较强。•心脏毒性：多柔比星等蒽环类药物引起的心肌损害。•消化系统不良反应：顺铂、卡铂、环磷酰胺等，顺铂比卡铂引起胃肠道反应的几率更大，更严重。伊立替康的剂量限制性毒性为延迟性腹泻（用药24小时后发生)。•呼吸系统不良反应：平阳霉素和博来霉素易引起肺纤维化。•泌尿系统不良反应：异环磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需预防性使用特效解毒剂美司钠。•神经系统毒性：长春新碱、奥沙利铂（剂量限制性）易引起手足麻木等周围神经损害。•生殖系统毒性•过敏反应：西妥昔单抗常见痤疮样丘疹•局部反应•其他:发热、免疫系统毒性、脱发、眼部损害、听力损害、致畸、致癌等。骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：1、骨髓抑制0度：不需任何处理。2、骨髓抑制Ⅰ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid3、骨髓抑制Ⅱ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid②GM-CSF150ugihqd升至10.0×109/l停药；③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。骨髓抑制4、骨髓抑制Ⅲ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid②GM-CSF150ugihbid升至10.0×109/l停药③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素。⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧悬浮滤白红细胞输注纠正贫血。5、骨髓抑制Ⅳ度者：①利可君20mgpotid；地榆生白片0.4potid；②GM-CSF150ugihbid升至10.0×109/l停药③每周查血两次；④床边隔离、消毒、预防外伤；⑤血小板减少者：巨和粒75ugihqd×7—14；⑥抗生素：青霉素类或头孢类抗生素或更高级抗生素；⑦止血药物：地塞米松10mgivdripqd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0ivdrip；⑧血小板悬液输注；⑨悬浮滤红细胞输注纠正贫血；⑩发热者：药敏+血培养。骨髓抑制抗肿瘤药物的静脉输注•输注的次序与间隔时间•输注的速度•溶媒的选择•药物的浓度•化疗药物的刺激性毒性分类–发疱剂：导致局部组织坏死或腐烂的药物–刺激剂：仅引起渗漏部位发生炎症或疼痛的药物–非毒剂：不易引起组织坏死或损伤的药物一、药物外渗化疗药物外渗的表现输液部位刺疼逐渐加剧局部肿胀•迟发效应：如长春碱渗漏后7d，局部才出现疼痛性红肿；•“记忆现象”：即第2次输注同种细胞毒药物后，原损伤部位再次出现损害和损害加重。红斑水泡硬结4~5d焦痂溃疡•化疗药物外渗的预防–最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部位–若需用多种药物,应先注入发疱性药物，如同是发疱性药物，则应先注入稀释量最少的一种，两次给药间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道–注射发疱性药物前，应先抽回血，给药速度为5ml/分钟，每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问病人有无疼痛或烧灼感–对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合症,不应选择患肢静脉给药.–冲管后拔针一、药物外渗•化疗药物外渗的治疗–马上停止注射，针头保留原处，尽量从原静脉抽吸出外漏的抗癌药液，尽可能清除残留在针头及皮管内的液药液–限动肢体，外渗部位避免施压–利多卡因封闭液局封（2%利多卡因1ml＋地塞米松5mg＋生理盐水至2ml）在外渗红肿处旁开1-2cm，向中心部位边注射边进针，避开血管，采用十字交叉法或多点注射进行–局部注射渗漏药物拮抗剂一、药物外渗局部注射渗漏药物拮抗剂透明质酸酶：适用于植物碱类外渗（长春新碱、长春花碱、诺维本、紫杉醇、榄香烯）生理盐水＋透明质酸酶配制成150u/ml透明质酸酶制剂，于外渗部位皮下多次注射150u－190u，数小时重复注射硫代硫酸钠:适用于高浓度的顺铂外渗10%硫代硫酸钠4ml+5ml的注射用水配制成0.17mol/l的硫代硫酸钠溶液,于外渗部位皮下多次注射，数小时重复注射二甲亚砜:适用于阿霉素、丝裂霉素、顺铂、5fu、IFO.将50%---99%二甲亚砜1.5ml涂于外渗处，让其自然干燥，不用纱布覆盖，每6-8小时一次，连续一至两周。局部稍有灼热感•化疗药物外渗的治疗–局部间断冷敷24h每天4次，每次15分钟冷敷可使血管收缩，减少药物吸收，且可促进某些药物局部灭活作用，大部分化疗药物可以这样处理–乐沙定（奥铂）类药外漏1周内禁冷敷。防止冷刺激对末梢神经的刺激，引起手足麻木、脱屑，手套征，袜子征，甚至手足知觉丧失。奥沙利铂的剂量限制性毒性反应是神经系统毒性反应，发生率为95%，通常遇冷会激发–长春新碱和NVB等植物类药物血管外漏后，热敷有一定的疗效–一、药物外渗27